Santé Sexuelle Féminine

Quelle est l’incidence du cancer du sein chez les femmes qui ont reçu de la testostérone pour un problème de libido ?

D’après Davis et coll, J. Sex. Med. Juin 2009

Analyse par Jacques Buvat, Lille, France

Contexte

Il a maintenant bien été démontré que l’administration de testostérone pouvait améliorer la libido et les autres paramètres de la fonction sexuelle chez les femmes ménopausées souffrant de désir sexuel hypoactif. Cependant, faute de recul, les risques à long terme de ce traitement restent à préciser. On évoque surtout d’éventuels risques cardiovasculaire, de cancer du sein, ou de l’endomètre, d’autant plus que jusqu’à présent l’autorisation de mise sur le marché reste assortie en Europe à une obligation d’associer la testostérone à une oestrogénothérapie substitutive, bien qu’une étude du même auteur (Davis) ait montré récemment que l’efficacité de la testostérone sur la libido est identique en l’absence d’oestrogénothérapie associée. Les schémas œstrogène + testostérone chez les femmes hystérectomisées, ou œstrogène + progestatif + testostérone chez celles qui ont gardé leur utérus, sont de toute façon les plus employés jusqu’à présent dans le monde entier. Or chacun sait que plusieurs grandes études récentes (particulièrement la Women’s Health Initiative Study, et la Million Women Study) ont conclu à une augmentation significative des risques de thrombose vasculaire et de cancer du sein chez les femmes ménopausées recevant un traitement oestroprogestatif incluant un progestatif de synthèse. La testostérone administrée à la femme peut d’ailleurs être convertie en estradiol dans les tissus périphériques, et particulièrement mammaire, et renforcer de ce fait un éventuel risque spécifique des oestrogènes. En rappelant que ce risque n’a pas été nettement confirmé dans les sous populations de femmes ménopausées traitées par œstrogène seul, à l’exception d’un possible risque d’accidents vasculaires cérébraux.

L'Etude

Cette étude de cohorte a évalué de façon rétrospective l’incidence du cancer du sein invasif chez 631 femmes ayant été traitées par la testostérone pour trouble de la libido entre Janvier 1989 et Décembre 2007 dans un service d’endocrinologie Australien. L’incidence a été calculée à partir de la première administration de testostérone, et comparée à l’incidence du cancer du sein invasif en fonction de l’âge, calculée en 2005 à partir des registres australiens de cancers dans la population générale de l’état de Victoria où est situé ce service d’endocrinologie.

La testostérone fut le plus souvent administrée sous forme d’implants sous cutanés de 50 mg tous les quatre à six mois. A partir de 2002 certaines femmes reçurent la testostérone sous forme de crème transdermique. Dans la plupart des cas une oestrogénothérapie substitutive était associée, avec ou sans progestatif selon la présence ou l’absence d’utérus. A partir de 50 ans, toutes les femmes bénéficièrent d’une mammographie tous les deux ans en accord avec les recommandations médicales de l’état de Victoria. Les femmes de l’étude ont été appariées avec la population du registre des cancers de l’état de Victoria, et les auteurs ont calculé le rapport incidence du cancer invasif trouvée dans la population étudiée sur lncidence observée dans la population générale de l’état de Victoria dans l’analyse 2005 du registre des cancers, après ajustement des populations en fonction de l’âge. (Standardized Incidence Rate Ratio : IRR).

L’âge moyen des femmes traitées par la testostérone était de 49.1 ans à l’entrée dans l’étude. Ces femmes ont utilisé la testostérone en moyenne 1.3 an et ont été suivies en moyenne pendant 6.7 ans, soit un total de 4015 années/patiente. Douze cas de cancer invasif ont été observés. La durée moyenne du traitement par la testostérone n’était pas différente dans les cas avec cancer et sans cancer (1.1 an). Toutes les femmes qui installèrent un cancer du sein avaient utilisé précédemment des oestrogènes par voie systémique et une seule femme utilisait encore la testostérone au moment du diagnostic. L’incidence du cancer invasif était de 299 par 100.000 année/patiente dans la cohorte traitée avec un IRR standardisé en fonction de l’âge de 1.35 (intervalle de confiance 0.76 – 2.38, donc non statistiquement différent de l’incidence dans la population générale). L’étude n’a pas montré d’augmentation du risque en fonction de la durée d’exposition selon que l’utilisation avait duré moins ou plus de 5 ans après ajustement pour l’âge. Il y a eu sept décès pendant la période de suivi dont un seul dû à un cancer du sein chez une femme qui avait reçu un seul implant de testostérone 7 ans avant le diagnostic de cancer.

Cette étude ne trouve donc pas d’augmentation significative de l’incidence du cancer du sein invasif chez les femmes traitées par la testostérone par comparaison à la population générale féminine de la même région. L’incidence est comparable à celle observée chez les femmes n’utilisant pas d’hormonothérapie substitutive dans la Nurses Health Study (295 par 100.00 année/patiente) et à celle observée dans la Million Women Study (283 par 100.000 année/patiente). Elle est plus basse que celle observée chez les femmes sous œstrogènes dans la Nurses Health Study (345 par 100.000 année/patiente).

Autres données de la littérature

On n’y trouve qu’une seule autre étude de suivi de femmes ménopausées traitées par la testostérone par voie parentérale (Dimitrakakis et coll, 2004). Cette étude rétrospective concerne également des femmes australiennes qui avaient reçu des implants de testostérone. L’incidence du cancer du sein était comparable à celle de l’étude de Davis, 293 par 100.000 année/patiente sous l’association oestrogène + progestatif + testostérone, mais seulement 115 par 100.000 année/patiente sous l’association oestrogène + testostérone, avec une durée moyenne de suivi de 5.9 ans. Trois études américaines récentes ont également rapporté les effets de l’association méthyltestostérone – œstrogènes estérifiés équins par voie orale, commercialisée aux Etats - Unis. La première a rapporté un taux de cancers invasifs plus élevé chez les femmes qui recevaient ce traitement que dans une population de femmes ménopausées ne recevant que des œstrogènes. Cependant dans cette étude l’association méthyltestostérone - œstrogènes conjugués avait été le plus souvent prescrite pour mastodynie et non pour trouble du désir, et il s’agissait donc d’une population de femmes mastosiques. Dans l’étude observationnelle de la Women’s Health Initiative ayant comparé utilisatrices et non utilisatrices de cette association, le risque de cancer du sein était double chez les utilisatrices depuis moins de 12 mois, mais n’était plus différent après un an. Enfin une grande étude cas-contrôle de méthodologie plus objective n’a trouvé aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de l’association méthyltestostérone – œstrogènes conjugués équins alors qu’il existait une augmentation du risque sous traitement oestroprogestatif avec ou sans méthyltestostérone.

Conclusion

Toutes ces études comportent d’importantes limitations : caractère rétrospectif, faiblesse numérique des cohortes étudiées, durée limitée du traitement (en moyenne moins de 2 ans) et du recul (en moyenne 7 ans dans l’étude de Davis). En contrepartie, les femmes qui reçoivent un traitement par la testostérone sont généralement surveillées de façon plus rigoureuse que la population générale, ce qui augmente les chances de diagnostiquer chez elles un cancer du sein. Enfin dans l’étude de Davis les auteurs ne disposaient pas de toutes les données en termes de traitement oestrogénique ou oestroprogestatif antérieurs, et pour les femmes en préménopause, d’éventuelle association d’une pilule oestroprogestative aux implants de testostérone. Sous réserve de ces limites il n’a pas été observé d’augmentation significative du risque de cancer du sein invasif sous ou après supplémentation en testostérone pour désir sexuel hypoactif par comparaison au seul traitement oestroprogestatif, à l’exception de deux petites études ayant évalué l’association méthyltestostérone – oestrogènes conjugués équins non disponible en France, l’une de ces études ayant porté sur des femmes mastosiques, la seconde ayant fourni des résultats contradictoires, et une troisième étude cas-contrôle de meilleure qualité méthodologique n’ayant pas confirmé le risque.

Des études prospectives à long terme ont été entreprises depuis 2 ans et devraient fournir des résultats plus décisifs au cours des toutes prochaines années.

Niveau de preuve : 3