Santé Sexuelle Féminine

Quel est l'impact de la chirurgie réparatrice des prolapsus et des incontinences urinaires sur la sexualité ?

D'après B. Fatton, et coll,  Gyn Obstet Fertil 2009, 37 : 140-159

Analysé par le Dr Michèle Herbaut-Buvat, Lille, France

Les résultats de la chirurgie du prolapsus (surtout celle utilisant la voie vaginale) et de l'utilisation de renforts prothétiques dans l'incontinence urinaire ont été bien documentés par l'équipe de B. Jacquetin de Clermont-Ferrand à partir d'une revue générale de la littérature incluant particulièrement trois études randomisées.

I. Les indications retenues sont : les prolapsus avec volumineuses cystocèles, les prolapsus sévères (3 niveaux) et les prolapsus récidivants.

En cas d'anomalie anatomique peu symptomatique, l'abstention  est habituelle.

En cas de symptomatologie à dominante digestive, la voie coelioscopique doit être privilégiée.

Les complications liées à l'utilisation des renforts prothétiques ont été également détaillées par B. Fatton dans une étude documentée, même s'il existe peu de données fiables dans la littérature. La rétraction prothétique est certainement la complication la plus fréquemment observée (elle fait partie intégrante du mécanisme de l'efficacité du traitement dans la correction du  prolapsus).

La rétraction est différemment appréciée selon les auteurs, qui retiennent généralement les rétractions symptomatiques, source de dyspareunie et de douleurs spontanées  (surtout à l'effort).

Une classification a été proposée permettant de préciser le caractère symptomatique ou non de la rétraction, sa sévérité et/ou son étendue.

La chirurgie mini-invasive par incisions vaginales à distance de la prothèse, une hémostase soigneuse et l'absence de tension lors de la mise en place du renfort prothétique semblent limiter l'importance de la rétraction.

L'utilisation d'un autre type de renfort prothétique plus inerte que le polypropylène est une voie de recherche en cours.

B. Fatton rapporte qu'il est intéressant d'avoir vu se généraliser, ces dernières années l'utilisation de questionnaires d'évaluation validés pour connaître l'impact de la chirurgie sur la qualité de vie en général, et sur la sexualité.

Si le succès de la chirurgie des troubles de la statique pelvienne est le plus souvent encore établi sur des critères anatomiques (la classification POP-Q restant la référence), l'évaluation ne saurait être complète si elle ne prenait pas en compte les scores de qualité de vie.                   

La chirurgie réparatrice pelvienne est une chirurgie fonctionnelle.  Il est regrettable qu'une évaluation fonctionnelle n'ait pas été intégrée dans la classification anatomique POP-Q qui deviendrait un outil complet nécessaire et suffisant pour l'évaluation des conséquences des prolapsus avant et après chirurgie.

II. L'évaluation de l'impact de la chirurgie réparatrice sur la sexualité :

L'outil de mesure PISQ 12 a été utilisé dans les publications anglo-saxonnes, mais n'est pas validé en France (= version courte du PISQ 31 qui ne fournit que des informations partielles sur les conséquences sexuelles).

Faute d'outils plus performants, ce questionnaire reste une référence pour B. Fatton même si un travail récent de Komesu et al a montré les limites de son utilisation. Ainsi, dans une étude de cohorte dont le but était d'évaluer la fonction sexuelle après chirurgie avec ou sans réparation postérieure, il n'y avait aucune différence dans le score PISQ global postopératoire entre les deux populations, alors qu'il y avait pourtant amélioration du score après chirurgie (un taux de dyspareunie postopératoire plus faible dans le groupe sans réparation postérieure).

Par ailleurs, avant 2001 et la publication du PISQ, l'évaluation de la sexualité avant et après ce type de chirurgie utilisait des questionnaires non validés laissant peu de place aux paramètres sexuels. Cette grande variété dans les méthodes de recueil expliquerait la variabilité des résultats rapportés dans la littérature.  

Outre les questionnaires, il n'existe pas d'autres outils utilisables dans la pratique courante. Il est probable que les colpotomies et autres décollements extensifs perturbent l'innervation du tissu vaginal, mais leur impact sur la fonction sexuelle reste difficile à établir. Le recours à la photoplethysmographie pour évaluer la réponse vaginale aux stimuli visuels érotiques pourrait être une voie de recherche, mais reste à jour de pratique expérimentale et non standardisée.

La sexualité chez les femmes présentant un prolapsus et/ou une incontinence urinaire :

Avant d'aborder la question des conséquences sexuelles de la chirurgie réparatrice, il faut aussi  s'interroger sur l'impact des prolapsus et/ou de l'incontinence urinaire ou fécale non encore opérés sur la sexualité. En effet, l'importance de la gêne initiale aura une incidence directe sur la qualité du résultat.

Les travaux disponibles dans la littérature sont rapportés dans un tableau (tableau 1 de l'article), avec 25 études réalisées dans différents pays entre 1979 et 2008.

La prévalence de l'incontinence urinaire pendant les rapports a été estimée à 10% (études épidémiologiques sur échantillon sélectionné par randomisation).

III. La sexualité après chirurgie du prolapsus :

- Le prolapsus lui-même ne peut (surtout chez des femmes jeunes), que perturber la sexualité. D'où un facteur de biais supplémentaire dans l'analyse des résultats.  La faible proportion de femmes sexuellement actives avant la chirurgie est également un facteur limitant la lecture des résultats. 

Il n'y a pas de corrélation entre la longueur du vagin après chirurgie et la qualité de la vie sexuelle (et les cas de raccourcissement ou rétrécissement excessif du vagin sont rares).

- La proportion des femmes sexuellement actives n'est que peu significativement affectée par la chirurgie, même s'il est fréquent  de constater en postopératoire, un pourcentage constant de patientes qui renoncent à la sexualité de principe : appréhension - crainte de la récidive - prétexte à renoncer à la sexualité. Ces raisons sont diverses, mais sans lien direct avec la chirurgie elle-même.

L'hystérectomie associée sous réserve du respect des règles élémentaires de bonne pratique n'a pas de répercussion sur la fonction sexuelle, car l'utérus (et plus particulièrement le col utérin)  interviendrait davantage au niveau fantasmatique, que par son implication directe dans le circuit orgasmique (avec la réserve que le vécu de la femme hystérectomisée est compliqué du fait d'intrications socioculturelles, et psychologiques si la femme est encore en âge de procréer).  

- La période optimale pour l'évaluation sexuelle est de six mois à un an (suffisamment loin de l'intervention si l'on veut espérer une reprise spontanée de l'activité sexuelle).

- L'évaluation postopératoire doit idéalement impliquer le partenaire dont le vécu de l'intervention et de ses conséquences peut être très différent de celui de la patiente.

- Il faut se souvenir que les résultats sexuels doivent être également comparés à ceux rapportés dans les enquêtes réalisées dans la population générale : ainsi, le rapport SPIRA, en France,  rapportait un taux de dyspareunie de 5%.

            1. La chirurgie par voie haute : La promontofixation reste à ce jour le gold standard en termes de réparation des troubles de la statique, mais n'est pas exempte de tout risque sur la sexualité. La grande variabilité des résultats publiés, avec des taux de dyspareunies postopératoires très préoccupants, témoigne des efforts qui restent à faire pour évaluer le véritable impact de cette chirurgie par voie haute, qui concerne en majorité des femmes de moins de 60 ans, normalement plus concernées par la sexualité que des femmes plus âgées.

            2. La chirurgie traditionnelle par voie vaginale : longtemps pénalisée par l'amalgame chirurgie vaginale  = absence de perméabilité vaginale, elle a montré au cours de ces dernières années qu'elle pouvait proposer des interventions fiables.                                                                                                                       

            3. Cure de rectocèle : La question de la myorraphie des releveurs reste aujourd'hui largement discutée, car elle peut engendrer des phénomènes douloureux postopératoires. Il s'agit d'un geste anti-physiologique, avec une fréquence de dyspareunie postopératoire dépassant 20%. Actuellement, on bannit ce type d'intervention.

            4. Cure de cystocèle : La colporraphie antérieure est assortie à une large colpectomie.  On ne dispose pas de  travaux spécifiques sur la sphère sexuelle.

            5. Réparation du prolapsus du fond vaginal ou du prolapsus utérin : La sacrospinofixation et la fixation aux ligaments utéro-sacrés sont les deux techniques de référence.

De nombreux travaux, d'inégale valeur scientifique, sont répertoriés dans un tableau : on retient que le risque de dyspareunie reste limité. Quelque soit la technique chirurgicale utilisée, il est important de respecter la longueur vaginale et d'éviter les rétrécissements en entonnoir du dernier tiers du vagin favorisés par les larges colpectomies et les fixations asymétriques.

            6. La chirurgie dans sa globalité : les travaux cités datent de 1975 à 2007. Ils ont tenté d'évaluer l'impact sexuel de la chirurgie, mais les résultats globaux associaient deux voies d'abord. Le but n'était pas de cibler tel ou tel acte technique, mais d'évaluer la chirurgie dans son ensemble.

            7. Etudes comparatives voie vaginale-voie abdominale : elles ont permis de réhabiliter la voie vaginale en termes de sexualité postopératoire.

            8. La sexualité après chirurgie prothétique par voie vaginale : Les bandelettes sous-urétrales sont actuellement le traitement de référence de l'incontinence urinaire des femmes. Les résultats publiés en France et dans d'autres pays montrent des taux de succès avoisinant 90% dans la majorité des publications.

Les échecs sont peu nombreux, mais la littérature fait peu de cas de ces échecs et de leur prise en charge, alors que les séries de résultats sexuels sont d'inégale valeur scientifique. Ceci alors que l'absence d'effet délétère sur la sexualité doit être prouvée pour justifier la diffusion des techniques de renfort prothétique chez des patientes jeunes, sexuellement actives, qui représentent une population susceptible de tirer un réel profit de ce type d'approche.

Le taux de dyspareunie de novo a été utilisé comme marqueur de l'innocuité de cette chirurgie en termes de sexualité. Dans les limites des résultats disponibles, le taux moyen de dyspareunie de novo après réparation prothétique antérieure et/ou postérieure est de 12,8% en cas d'utilisation de prothèse mixte prothétique et biologique contre 7 ,1 % en cas de prothèse synthétique. Pour extraire de la littérature les données exploitables, il faut donc distinguer les prothèses biologiques et les prothèses synthétiques (plus à risque d'induire des rétractions sévères et durables) à l'origine de douleurs et de dyspareunie.

                       a. Prothèses biologiques : dans une série prospective de 29 patientes (dont 15 sexuellement actives) avant et après cure de rectocèle par implants de Pelvicol®, il n'y a pas eu de variation significative dans le taux de dyspareunies superficielle et profonde.

La sexualité est globalement améliorée pour David-Montefiore et al (Urology, 2005), après réparation antérieure et postérieure et Pelvicol®.

                       b. Prothèses synthétiques : ce sont celles qui génèrent le plus de suspicion et qui imposent plus de rigueur dans l'évaluation de la sexualité. En effet, les conséquences de la rétraction de l'implant peuvent être plus délétères et souvent mal évaluées. Une étude est en cours avec la procédure de type Prolift®. Les résultats préliminaires donnent sur 125 cas un taux de 15 % de rétractations douloureuses à la palpation.

Le véritable impact de  la chirurgie prothétique sur la sexualité ne pourra être évalué qu'avec l'utilisation de questionnaires validés.

                       Il faut évoquer par ailleurs qu'une des complications spécifiques de la chirurgie prothétique est l'irritation, voire la douleur ressentie par la verge du conjoint en cas d'exposition à la prothèse.

IV. La sexualité après chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort : les bandelettes sous-urétrales ont largement supplanté les techniques traditionnelles.

Les résultats concernant le TVT (bandelette la plus largement utilisée) sont discordants. Il semblerait que la sexualité soit le plus fréquemment améliorée en postopératoire, et cet effet bénéfique est probablement dû à la disparition de l'incontinence percoïtale. Des interrogations persistent sur le retentissement des bandelettes sous-urétrales susceptibles de modifier, en cas de passage rétro ou prépubien, la qualité même du plaisir par un effet direct au niveau de l'innervation de la région clitoridienne.

Les bandelettes passées par voie transobturatrice ne seraient pas non plus inoffensives avec un taux de sexualité détériorée d'environ 10% en postopératoire.

Conclusions :

L'analyse de la littérature reste contradictoire. La qualité de la sexualité humaine (particulièrement celle de la femme) est la résultante de nombreux paramètres.

Pour les femmes qui subissent une chirurgie de prolapsus et/ou d'incontinence urinaire et qui sont âgées de plus de 60 ans, la sexualité n'est plus toujours un critère essentiel ; il y a aussi des interactions psychologiques avec la perte de l'estime de soi. De ce fait, il existe habituellement une amélioration globale en postopératoire expliquée par la disparition de la boule intra-vaginale et/ou de l'incontinence urinaire. Cette amélioration est peu dépendante du type même de chirurgie, si celle-ci est bien conduite. Il est donc essentiel de ne pas se limiter à une comparaison de score sexuel global, mais de prendre en compte certains paramètres, avec en première ligne la dyspareunie de novo.

On sait que l'on ne peut accorder que peu ou pas de crédit aux études rétrospectives publiées. Seules des études prospectives, utilisant des outils validés, seront susceptibles d'éclairer le débat et de répondre à certaines questions.

On peut néanmoins raisonnablement admettre que la classique promontofixation a fait ses preuves et que la chirurgie traditionnelle par voie vaginale a été réhabilitée. La chirurgie vaginale avec renfort par prothèses biologiques semble pouvoir être considérée comme « inoffensive ». Cependant, la chirurgie vaginale avec renfort synthétique comporte des conséquences mal maîtrisées, qui paraissent à haut risque sur le devenir sexuel.

Cette question est essentielle au moment où les demandes de prise en charge émanent de plus en plus souvent de femmes de moins de 60 ans, porteuses d'un prolapsus de haut grade (qui témoigne d'une piètre qualité des tissus autologues). Actuellement, chez ces patientes jeunes, rien dans la littérature n'autorise à opter pour une réparation prothétique synthétique par voie vaginale, sauf situations spécifiques et chez une patiente bien informée. La classique promontofixation reste la technique préférentielle chez la femme jeune, du fait de sa grande fiabilité et de sa supériorité actuelle sur le plan des résultats anatomiques. Une comparaison, dans le cadre d'un travail prospectif et randomisé (promontofixation contre chirurgie vaginale avec renfort prothétique) pourrait être un excellent moyen d'y parvenir.

Enfin, les auteurs insistent sur la nécessité de disposer de questionnaires adéquats pour l'évaluation postopératoire.

L'enjeu est considérable tant au plan de la qualité de vie des patientes, qu'en termes de politique de santé, ou encore au niveau économique : le but étant d'améliorer la qualité de vie des patientes.

Il y a un débat passionné qui continue d'opposer les inconditionnels et les réfractaires de l'utilisation des supports prothétiques par voie vaginale. L'interrogation principale concerne les conséquences actuelles de ce type de chirurgie surtout quand il est question de prothèses non résorbables. Les quelques travaux randomisés chirurgie vaginale traditionnelle/chirurgie vaginale prothétique n'ont pas révélé de différence en terme de sexualité postopératoire, mais nous ne disposons pas d'outil idéal conçu pour l'évaluation postopératoire. On oublie trop souvent que la chirurgie traditionnelle n'est pas non plus sans conséquence sur la sexualité. On peut admettre raisonnable un taux de 10 à 15% de dyspareunie de novo, après chirurgie de renforcement prothétique par voie vaginale.

D'autres travaux restent nécessaires pour préciser le retentissement sexuel de la chirurgie du prolapsus, sans exclure la chirurgie vaginale utilisant les tissus autologues ou les renforts biologiques, mais aussi la classique promontofixation coelioscopique ou laparotomique, labellisée gold standard, mais de laquelle on n'a jamais exigé de critères d'innocuité aussi stricts.