Santé Sexuelle Féminine

Incontinence urinaire féminine lors des rapports: revue sur un problème peu étudié de la sexualité féminine.

Serati M, et coll, J Sex Med 2009

Analyse par le Dr Pierre Desvaux, Paris, France

Les fuites urinaires féminines et les expulsions orgasmiques féminines lors des rapports sont deux phénomènes peu connus du monde médical, largement sous estimés et qui ont un impact important sur la sexualité des femmes. Depuis l'antiquité ces aspects de l'orgasme féminin n'ont jamais posé de problème tant que nous étions convaincus que la fécondation était le résultat du mélange des semences féminines et masculines.  Les choses se compliqueront aux XIX et XX siècles, avec la découverte des mécanismes de la fécondation et même l' absence de nécessité de l'orgasme féminin au processus de conception. Tout émission d'un quelconque fluide devient donc pathologique, restant comme seule zone d'ombre le mystère soigneusement entretenu des "femmes fontaines".
Deux travaux récents méritent notre attention, celui de l' équipe de Serati (Pavie – Italie)
qui a mené une recherche bibliographique (PubMed) sur les articles traitants de l'incontinence urinaire coïtale, publiés entre 1970 et 2008 et le travail de Wimpissinger (Vienne –Autriche) sur l'imagerie magnétique de la "prostate féminine" et l'éjaculation féminine. Le second sera présenté dans le prochain numéro du bulletin électronique.

Les critères pertinents retenus pour cette revue de littérature ont été l'épidémiologie, la physiopathologie et les traitements proposés.

Epidémiologie

Sutherst et Brown en 1979 signalaient que 43 % des patientes souffrant d'incontinence urinaire étaient affectées par ce fait dans leur vie sexuelle. En 1999 Laumann confirmera en montrant également que les troubles sexuels sont plus fréquents chez les femmes souffrant d'incontinence. L'importante variation de cet impact, variant de 19 à 68 % est à mettre sur le compte de critères non standardisés dans les enquêtes qui n'utilisaient pas les mêmes questionnaires. En 2004, Salonia et al ont signalé que 46% de 216 femmes présentant des symptômes du bas appareil urinaire (TUBA) souffrait de difficultés sexuelles, avec une association forte entre incontinence d'effort et baisse de libido, instabilité vésicale et anorgasmie, infections récidivantes et dyspareunies. Ceci sera confirmé par les travaux de Coyne en 2007, montrant une forte corrélation entre la présence d'une hyperactivité détrusorienne avec ou sans urgenturie et les troubles du désir et la capacité orgasmique.
 
Dans les faits, l'incontinence urinaire coïtale affecte vraisemblablement 10 à 27 % des femmes souffrant d'incontinence. Il faut tenir compte d'une sous déclaration très fréquente, ainsi Bachman étudiant 900 femmes a retrouvé 3 % de déclarations spontanées concernant les trouble sexuels ou urinaires, chiffre montant à 20 % après un entretien en tête à tête.  En 2008, Espuna Pons et Puig Clota ont étudié dans une  étude transversale portant sur 633 femmes souffrant d'incontinence urinaire coïtale l'impact du symptôme sur leur qualité de vie. Les résultats montraient une atteinte significative de la qualité de vie chez ces femmes, de plus l'incontinence représentait la seule variable indépendante montrant une altération du score global.

Diagnostic et physiopathologie

L'incontinence urinaire coïtale est classiquement décrite sous deux formes, les fuites survenant à la pénétration et celles contemporaines de l'orgasme. Hilton en 1988, dans une étude prospective sur 79 femmes  a trouvé une bonne corrélation entre l'incontinence à la pénétration et l'incontinence d'effort (IE) et entre l'incontinence lors de l'orgasme et l'hyperactivité détrusorienne (HD)( par exemple 4% HD lors des fuites à la pénétration mais 34 % d' HD lors des fuites au cours de l'orgasme p=0.02) Khan la même année a pu conduire des examens uro-dynamiques chez  3 femmes présentant ces symptômes urinaires, au cours  de  la survenue d'un orgasme auto provoqué. Il a ainsi montré que chez des femmes souffrant d'hyperactivité détrusorienne, l'orgasme avait la capacité de déclencher des contractions vésicales, parfois associées avec un relâchement sphinctérien. Serati en 2008 a confirmé les données de Hilton et de Khan, à savoir que sur 132 patientes souffrant d'incontinence lors des rapports, un bon tiers avait une incontinence orgasmique et deux tiers lors de la pénétration. L'incontinence orgasmique était alors associées à une HD dans 69 % des cas contre 29 % seulement lorsqu'il s'agissait d'une incontinence à la pénétration (p< 0.0001).

Impact des traitements de l'incontinence sur la sexualité

La comparaison des différentes séries est difficile en raison parfois d'absence d'épreuves urodynamiques, la distinction entre incontinence d'effort et hyperactivité détrusorienne n'est malheureusement pas toujours claire. Deux études rétrospectives concernant la colpo suspension type Burch ont montré chez des patientes soufrant de l'une ou l'autre, voire des deux formes d'incontinence, une amélioration nette des symptômes, avec toutefois des scores un peu inférieurs à ceux des femmes qui ne présentaient pas d'incontinence coïtale.

Ces 10 dernières années, la technique des bandelettes tranvaginales (TVT) a clairement montré son efficacité concernant l'incontinence d'effort, les fuites urinaires à la pénétration ont été améliorées dans globalement les même proportions, avec cependant un score d'amélioration de la fonction sexuelle un peu moindre, probablement en rapport avec l'apparition parfois, dans quelques pour cent des cas, de dyspareunies et/ou d'anorgasmie, même si la qualité de vie sur le plan émotionnel était améliorée, notamment par la correction des fuites.
Peu de données sont disponibles concernant la technique de bandelette trans-obturatrice. Les études de Pace et Senthiles en 2008 ont montrés que cette technique apporte un taux de guérison compris entre 55 et 96 % concernant les fuites urinaires lors de la pénétration, avec une apparition moindre de complications sexuelles par rapport à la TVT.

Action des antimuscariniques

En 2005, Sand a été le premier à évaluer l'impact sur la fonction sexuelle de l'oxybutinine chez des femmes atteintes d'hyperactivité vésicale. Sur 569 patientes touchées par l'incontinence urinaire coïtale, seules 23 % ont été guéries, 77 % n'ont pas répondu au traitement. Malheureusement les auteurs ne font pas de distinction entre incontinence à la pénétration et lors de l'orgasme, de plus aucune évaluation urodynamique n'avait été réalisée. Serati en 2008 a comparé l'impact d'un traitement (Toltérodine 4 mg) chez des femmes présentant une hyperactivité détrusorienne (HD) pure, avec ou sans incontinence lors de l'orgasme (groupe contrôle). Dans le groupe contrôle, 17 % des patientes n'ont pas répondu au traitement, chiffre s'élevant à 41.2 % chez les patientes présentant une fuite urinaire lors de l'orgasme. Les auteurs concluent que la forme avec incontinence orgasmique est plus grave, faisant peut-être intervenir d'autres récepteurs que muscariniques au niveau du trigone.

Impact de la rééducation périnéale

Il n'existe que deux études disponibles concernant rééducation périnéale et incontinence coïtale. En 2000 l'étude prospective de Bo sur l'impact de la rééducation sur un groupe de patientes présentant un incontinence coïtale par rapport à un groupe témoin (sans rééducation)  a montré une diminution de 20 à 10.5% de la prévalence des fuites, le taux étant resté stable dans le groupe témoin. L'étude de Zahariou sur l'impact de la rééducation périnéale évalué à travers le questionnaire FSFI (Female Sexual Fonction Inventory) a montré une amélioration de tous les scores (désir, excitation,lubrification, orgasme, satisfaction et douleur) et une diminution de l'incidence des fuites coïtale de 2 ±1 par semaine à 0.4 ± 0.5 (p< 0.005).

En conclusion

L'impact des fuites urinaires lors des relations sexuelles est grand sur la qualité de vie sexuelle des femmes. Très peu d'entre elles osent aborder ce sujet, soit par gêne, soit par conviction qu'il n'existe pas de traitement efficace. A l'instar des hommes souffrant de dysérection, c'est au thérapeute de faire le premier pas et de poser la question. Plus de 50% des femmes considèrent que leur gynécologue devrait leur poser la question. La physiopathologie des fuites à la pénétration se comprend bien, à l'opposé les fuites à l'orgasme qui présentent encore quelques mystères, nécessitant de poursuivre les travaux dans ce sens.