Santé Sexuelle Féminine

Traitement hormonal de la ménopause : à condition que leur dosage ne dépasse pas 50 µg par jour, les patchs d’estradiol ne semblent pas augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral, au contraire des œstrogènes pris par voie orale.

Par Jacques Buvat, Lille, France

Les conclusions de l’étude en double insu contre placebo de la Women Health Initiative (WHI), renforcées peu après par celles de l’étude rétrospective « Million Women » ont porté un coup presque fatal au traitement hormonal de la ménopause. Les deux études suggéraient une augmentation significative du risque de cancer du sein sous traitement substitutif associé, œstrogène et progestérone, ainsi qu’une augmentation du risque de thrombose vasculaire au cours des deux ou trois premières années du traitement substitutif. Par la suite la WHI a fait l’objet de nombreuses critiques méthodologiques tenant tant à la population recrutée, femmes à sur-risque vasculaire du fait d’une moyenne d’âge de 60 ans lors de l’instauration du traitement, et d’une proportion très élevée de femmes en surpoids et même très obèses, également du fait du traitement hormonal utilisé dans cette étude, œstrogènes conjugués équins absorbés par voie orale, et acétate de médroxyprogestérone, deux produits très peu utilisés en France. En fait si l’étude de cohorte française de la MGEN a retrouvé les augmentations des risques carcinologique et vasculaire précités chez les femmes françaises prenant des œstrogènes par voie orale associés aux progestatifs de synthèse les plus utilisés en France, elle n’a par contre identifié aucune augmentation de ces risques jusqu’à huit ans de recul chez celles qui utilisaient l’estradiol naturel par voie percutanée (gel ou patch) et soit la progestérone naturelle, soit la dydrogestérone (DUPHASTON ®).

Dans la WHI, il n’avait pas cependant été objectivé d’augmentation du risque de cancer du sein, ni du risque vasculaire, dans le sous-groupe des femmes hystérectomisées, qui ne recevaient que l’œstrogène, puisque la seule utilité de la progestérone au cours du traitement de la ménopause est de prévenir le risque de cancer de l’endomètre qui serait augmenté en cas d’imprégnation oestrogénique exclusive. Ainsi dans ce sous-groupe l’étude avait été poursuivie, alors qu’elle avait été interrompue avant son terme chez les femmes qui, ayant toujours leur utérus, recevaient un progestatif en plus de l’œstrogène. Ce n’est qu’avec un recul de plusieurs années que devait apparaître un risque augmenté d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le sous-groupe sous œstrogène seul, et ce risque lié à un traitement substitutif prolongé par œstrogène seul ou combiné avec un progestatif a été confirmé par plusieurs autres études rétrospectives.

Afin de juger si ce risque d’AVC concernait tous les types de traitement oestrogénique, ou seulement les œstrogènes absorbés par voie orale, et plus particulièrement les œstrogènes conjugués équins, un groupe canadien a entrepris une nouvelle analyse statistique des données du « UK General Practice Research Database », une banque de données très importante contenant les dossiers médicaux de plus six millions de patients, suivis de façon longitudinale, afin de comparer le risque d’AVC chez les femmes ménopausées ayant pris différents types de traitement oestrogénique substitutif. Les données de cette étude rétrospective viennent d’être publiées le 3 Juin 2010 par Suissa et coll dans le British Medical Journal en ligne.

A partir d’une cohorte de 870.000 femmes âgées de 50 à 79 ans  inclues dans la banque de données entre Janvier 1987 et Octobre 2006, les auteurs ont identifié 15.700 accidents vasculaires cérébraux. Chacune des femmes correspondante a été appariée à quatre femmes témoin issues de la même cohorte et le risque d’accident vasculaire cérébral a été calculé en fonction de l’éventuelle prise d’un traitement hormonal, puis en fonction des sous-types de traitements hormonaux. Les conclusions ont été que :

  •  L’association d’un traitement progestatif au traitement oestrogénique ne modifiait pas le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC), quel que soit le type de traitement oestrogénique.
  •  Par rapport aux femmes n’ayant pas reçu de traitement hormonal, le risque relatif d’AVC était de 0.95 pour l’ensemble des femmes traitées par patchs.
  •  Cependant le risque était très différent en fonction de la dose des patchs puisque de 0.81 chez celles dont le dosage était de 50 µg par jour ou moins, contre 1.88, soit presque doublé par rapport à la population traitée, avec les patchs dosés à plus de 50 µg.
  •  Le risque était également augmenté sous traitement oestrogénique par voie orale, quelle que soit la dose : RR de 1.25 en cas de traitement oral faiblement dosé, et 1.31 en cas de traitement oral fortement dosé.

On sait qu’on a accusé depuis longtemps l’oestrogénothérapie orale d’augmenter le risque vasculaire du fait du premier passage hépatique des œstrogènes, qui stimule la production hépatique des protéines facilitant la coagulation, comme des marqueurs inflammatoires.

Etant basés sur une étude rétrospective, ces résultats doivent être confirmés dans une étude prospective avec groupe témoin, si possible sous placebo avant d’être retenus définitivement. Ils ne doivent certainement pas conduire à prescrire systématiquement un traitement hormonal substitutif de la ménopause, et chacun sait qu’aujourd’hui ce type de traitement ne doit être prescrit qu’en cas de symptômes marqués résultant de la carence oestrogénique. Cette étude est cependant très importante en ce qu’elle confirme qu’en ce qui concerne l’augmentation à long terme du risque d’AVC, comme d’ailleurs des autres risques du traitement hormonal de la ménopause, le degré de risque est modulé par de nombreux facteurs, et particulièrement par le type et la dose des stéroïdes utilisés. Lorsqu’il existe une raison sérieuse de poursuivre à moyen ou long terme le traitement substitutif, il faut préférer l’administration transdermique des œstrogènes à l’administration orale, et  rechercher les doses les plus faibles, en tout cas éviter les doses supérieures à 50 µg par jour d’estradiol. Dans ces conditions le risque à long terme d’AVC, qui restait un sérieux obstacle à la poursuite des formules semblant aujourd’hui comporter le moins de risque (associations estradiol naturel et progestérone micronisée ou dydrogestérone) semble n’être que faible voire nul.