Santé Sexuelle Féminine

A propos d'une enquête en ligne sur les traitements administrés aux femmes souffrant de vaginisme primaire et secondaire, et sur les causes qu'elles attribuent à leur dysfonction.

Analyse par Pierre Desvaux, Paris, France

de l'article de Elke D. Reissing, Consultation and Treatment History and Causal Attributions in an Online Sample of Women with Lifelong and Acquired Vaginismus, J Sex Med 2012;9:251–258

D'une manière générale il n'existe que très peu de données concernant les prises en charges non pharmacologiques de difficultés sexuelles. Forte de ce constat, Elke D Reissing, Professeur à l'Ecole de Psychologie de l'Université d' Ottawa au Canada, a lancé une enquête en ligne pour collecter des données sur le type de professionnels de santé consultés pour la prise en charge du vaginisme et les résultats rapportés par les patientes des différentes méthodes de traitement qui leur ont été proposées, ainsi que les causes alléguées quant à l'origine du vaginisme.

La pensée évolue concernant cette dysfonction: les nouvelles propositions pour le DSM V mettent moins l'accent sur la contraction musculaire périnéale, au profit d'un trouble plus global de peur vis-à-vis de la pénétration vaginale, ce qui ferait que la définition du vaginisme quitterait la rubrique des seules dyspareunies au profit de celle regroupant dyspareunies et troubles de la pénétration. La prévalence du vaginisme dans la population générale est inconnue, dans les consultations spécialisées elle oscillerait entre 5 et 17 % (1).

Cette enquête a donc été menée comme une tentative de recueillir des informations de base sur les consultations et les solutions proposées, ainsi que sur les croyances quant à l'origine de cette difficulté de pénétration chez les femmes atteintes de vaginisme, ces croyances guidant les femmes dans leur choix thérapeutiques.

Méthodes

Les critères diagnostiques ont été les plus explicites possibles pour une étude en ligne, à savoir le vaginisme primaire (VP) a été défini comme l'impossibilité de faire l'expérience de la pénétration vaginale, ou n'avoir jamais été en mesure de tolérer la pleine insertion du pénis ou des mouvements de va et vient intra vaginaux. Pour le groupe vaginisme secondaire (VS), les critères d'inclusion étaient d'avoir eu des rapports avec pénétration vaginale dans le passé, de ne plus être en mesure d'en avoir dans plus de 50% des tentatives en raisons de douleurs et ou d'une anxiété. La gravité des difficultés de pénétration a été corrélée à la possibilité d'utiliser des tampons, ou de pouvoir subir un examen pelvien. Pas de critères d'exclusion spécifiques.

212 patientes ont ainsi pu être recrutées, 75 souffrant d'un vaginisme primaire furent retenues, ainsi que 93 souffrant de vaginisme secondaire. Les autres patientes furent exclues pour données manquantes. Une liste de types de professionnels de santé était proposée, chaque patiente devait indiquer celui ou ceux qui avaient été consultés. Chaque type de spécialiste était notée de 0 à 4 selon l'aide apportée à la résolution du symptôme (0= pas du tout, 4 complètement). Les propositions thérapeutiques ont été évaluées de la même manière: une vingtaine de types propositions thérapeutiques ont été proposées en fonction des prises en charges répertoriées dans la littérature, notées de la même manière de 0 à 4. Enfin, concernant les croyances concernant l'origine du vaginisme, 53 propositions ont été faites, ainsi formulées : "Je crois que j'ai des problèmes de pénétrations vaginale parce que "…. mon vagin est trop petit, on m'a toujours dit que cela fait mal " etc. Chaque proposition était notée de 0 à 10, allant de complètement en désaccord à totalement d'accord. Enfin les données démographiques habituelles ont été colligées.

Résultats

 La population étudiée était âgée de 18 à 61 ans, la moyenne se situant à 30 ans. 49 % étaient mariées, 13 % vivaient maritalement et 38 % étaient seules ou sans couple stable.

90 % des répondeuses se trouvaient sur le continent Nord Américain ou Européen. 19 % se définissaient comme non religieuses, 42 % comme religieuses non pratiquantes et 39 % religieuses pratiquantes. Il n'a pas été observé de différences dans l'origine primaire ou secondaire du vaginisme sur ces seules variables. 7 femmes dans le groupe VP déclaraient avoir eu un enfant, par éjaculation extra-vaginale ou insémination. La durée du problème de vaginisme variait de 6 mois à 37 ans, avec une moyenne de 9 ans, sans différence entre les deux groupes. La détresse induite par le trouble était importante, mais sans différence selon le caractère primaire ou secondaire (peu de détresse 1%/ 2%, détresse modérée 21/22 % et détresse sévère 78/76 % respectivement).

Parcours thérapeutique: Les motifs invoqués pour résoudre ce problème étaient dans 86 % des cas de pouvoir participer à l'activité sexuelle, dans 71% de plaire au compagnon, chez 63% de se sentir une autre femme, chez 48% de faire un enfant, chez 34% la peur d'un l'abandon par le partenaire, chez 26% la peur que cela altère la relation de couple et chez 20% d'autre raisons (pouvoir utiliser un tampon, avoir un examen gynécologique sans appréhension par exemple). Pas de différence significative entre les deux groupes hormis pour les tampons et l'examen gynécologique qui posaient moins de problème dans le groupe VS.

84 % des patientes souffrant de VP ont été correctement diagnostiquèes, contre seulement 23% dans le groupe VS. Dans les autres cas le diagnostic posé était plutôt vestibulodynie ou vulvodynie. Les femmes souffrant de VS ont consultés un nombre plus grand de professionnels de santé que celles souffrant de VP. La répartition des professionnels consultés s'établit ainsi, selon le caractère primaire ou secondaire du vaginisme: gynécologue consulté dans 76/96 %, médecin de famille 65/70%, psychologue 50/48%, sexologue 39/19%, périnéologue (rééducateur, kiné) 24/22%, infirmière 20/28%, conseiller religieux 13/9%, Expertise particulière 13/16%, autres (hypnothérapeute, urologue, dermatologue par ex.) 4/15%.

Traitements

 30 % des participantes n'ont pas répondu aux questions sur les techniques utilisées lors des traitements, qu'elles aient choisi de ne pas répondre ou qu'aucun traitement ne leur ait été proposé. Pour les autres, en moyenne 4 interventions différentes ont été proposées.

Les femmes du groupe VP se sont vues proposer plus souvent les exercices de dilatation vaginale, l'éducation sexuelle, les exercices de Kegel, des entretiens centrés sur leurs peurs et l'examen de leur sexe. Les femmes du groupe VS ont eu plus de traitements médicamenteux, de la relaxation, les dilatateurs vaginaux, l'examen de leur sexe.

Les femmes ont été invitées à noter de 0 à 4 l'aide que chaque professionnel de santé a apporté à la résolution du problème de vaginisme (0: pas du tout,, 1: un peu, 2: modérément, 3: fortement, 4: complètement):

Dans le groupe VP: gynécologue (moyenne des notes): 1.4, médecin de famille 0.9, psychologue 1.7, sexologue 1.6, périnéologue 2.9, infirmière 1.2, conseiller religieux 0.9, expertise particulière 0.7, autres 1.0.

Dans le groupe VS: gynécologue (moyenne des notes): 1.8, médecin de famille 0.6, psychologue 1.3, sexologue 1.7, périnéologue 2.3, infirmière 1.3, conseiller religieux 1.2, expertise particulière 1.2, autres 1.6.

Les techniques proposées ont été évaluées selon le même score, respectivement pour le VP et VS : Exercices de Kegel 1.4/1.2, biofeedback 1.8/1.4, dilatateurs vaginaux 2.1/2.0, relaxation 1.6/1.3, éducation sexuelle 2.1/2.0, autoexamen vaginal 1.9/1.3, sensate focus 2.1/1.2, thérapie verbale axée sur les événements de vie 2.0/1.2, thérapie verbale axée sur les peurs 1.9/1.5, thérapie verbale axée sur la relation de couple 1.7/1.6, thérapie verbale cognitive sur le symptôme 2.2/1.9, thérapie de couple 1.6/1.9, traitement pharmacologique 1.4/1.2, découverte de son sexe 2.3/1.5, intervention chirurgicale 1.6/1.2, imagerie 1.9/0.9, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing ou Intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires) 1.0/2.3. A noter concernant l' EMDR le faible effectif de patientes en ayant bénéficié : 10 (4/6).

Croyances quant à l'origine du vaginisme: Ne seront citées que les causes ayant obtenues une moyenne supérieure à 5 où franchement discordantes entre les deux groupes. Chaque proposition était notée de 0 à 10, allant de complètement en désaccord à totalement d'accord.

La crainte de la douleur, consécutive à des tentatives précédentes douloureuses, était fréquemment citée, moyenne 7/10, le fait que le partenaire soit considéré comme sensible et prévenant ne recevait qu'un avis mitigé (5/10) dans le groupe VP et pas très partagé (4/10) dans le groupe VS.

Dans le groupe VP, l'idée que le rapport sexuel soit douloureux parce c'est ce qui se dit, parce que des connaissances l'ont rapporté, la peur d'être blessée, l'aversion du pénis à l'intérieur de son vagin, la peur de perdre le contrôle, l'image négative de leur corps, de leur sexe, le dégoût du sexe, la peur de l'intimité ont été des causes citées plus souvent, de manière significative par rapport au groupe VS.

Discussion

 Dans les deux groupes VP et VS, la première étape a consisté à voir un gynécologue ou le médecin de famille. Cette consultation est le plus souvent suivie par une consultation auprès du psychologue ou du sexologue. Le périnéologue reste le spécialiste qui apporte le plus d'aide, dans les deux groupes, confirmant l'intérêt de la physiothérapie dans cette pathologie. Néanmoins les consultations chez le psychologue ou le sexologue ont été classées comme utiles.

Les patientes souffrant de VP se sont vues proposer plus souvent les dilatateurs, l'éducation sexuelle et les exercices de Kegel. A l'opposé les femmes souffrant de VS se sont vues proposer plus souvent une pharmacothérapie et un éventail plus large de techniques. Il est intéressant de noter que les éléments de la sexotherapie étaient plutôt centrés sur le symptôme sexuel et les cognitions s'y rapportant. L'approche multidisciplinaire associant l'aspect psychologique et physique est souligné, notamment l'aide déterminante des périnéologues.

L'auto examen est cité comme utile par les deux groupes, facile à mettre en place mais encore trop peu utilisé par les thérapeutes. Une étude récente au Canada, sur 401 gynécologues et médecins de famille, montrait que seulement 40 % le recommandaient à leur patientes (2). L'attitude effacée, peu "assertive" du compagnon est une nouvelle fois mentionnée comme un facteur de maintien du symptôme (3). Les cognitions négatives concernant l'image du corps et du sexe sont plutôt rapportées dans le groupe VP, justifiant l'abord psychologique et sexologique de la prise en charge.

Commentaire

 Il existe peu de données d'évaluation des thérapies sexologiques non pharmacologiques, aussi ces études en ligne, malgré les biais qu'elles contiennent, sont toujours utiles. Le recrutement par internet, via des sites spécialisés sur la santé sexuelle, fait que l'échantillon n'est pas tout à fait représentatif. Peut-être les lectrices assidues de ces forums constituent-elles des cas plus complexes, à la recherche d'une solution à leur problème. Il est rassurant de constater que la prise en charge conjointe, psychologique et corporelle (auto examen, dilatateurs, éducation périnéale) que beaucoup d'entre nous proposions déjà se trouve validée par cette étude. La grande dispersion des méthodes thérapeutiques proposées dans le vaginisme secondaire montre que le traitement est loin d'être univoque dans ce que l'on pourrait qualifier de dyspareunie chronicisée.

  1. Crowley T, Richardson D, Goldmeier D. Recommendations for the management of vaginismus: BASHH Special Interest Group for Sexual Dysfunction. Int J STD AIDS 2006;17:14–8.
  2. Huber JD, Pukall CF, Boyer SC, Reissing ED, Chamberlain SM. “Just relax”: Physicians’ experiences with women who are difficult or impossible to examine gynecologically. J Sex Med 2009;6:791–99.
  3. Rosen NO, Bergeron S, Leclerc B, Lambert B, Steben M. Woman and partner-perceived partner responses predict pain and sexual satisfaction in provoked vestibulodynia (PVD) couples. J Sex Med 2010;7:3715–24.