Dysfonction Erectile

Epaisseur intima-media des artères caverneuses : un nouveau paramètre dans le diagnostic d’une dysfonction érectile vasculaire ?

D’après l’article de N. CARETTA et coll. J.Sex.Med. 2009 

Article analysé par Christophe BONNIN*, Nice et Patrick BOUILLY**, Cergy-Pontoise.

Introduction

Désormais, il est reconnu que la dysfonction érectile (DE), à la fois symptôme et maladie,  lorsqu’elle  est d’origine vasculo-tissulaire, témoigne d’une maladie vasculaire systémique et aurait une dimension prédictive d’événements cardio-vasculaires ultérieurs.

Aujourd’hui, le pharmaco-écho-Doppler pénien est devenu l’examen de première intention lorsque la nature vasculaire d’une DE est suspectée, notamment lorsque le patient a plus de 45 ans, surtout en présence d’un ou plusieurs des principaux facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV).
Les principaux paramètres étudiés à ce jour, sont le Pic Systolique de Vitesse dans l’artère caverneuse (PSV) et le Temps de Montée Systolique (TMS).
Même s’ils sont encore discutés, ces paramètres témoignent de la fonctionnalité du réseau vasculaire, et leurs variations ont été associées à l’existence de coronaropathie et d’artériopathie périphérique.
Par ailleurs, on sait que l’épaisseur intima-média (EIM) carotidienne, qui est étroitement liée aux FRCV, est aussi corrélée à la survenue d’évènements cardio-vasculaires (IDM et AVC), eux-mêmes reliés à la sévérité de la DE en présence de FRCV.

Méthodologie

Au total : 109 patients évalués de mars 2007 à janvier 2008 dont 25 patients sans DE.
 
Dans cet article, Caretta et coll. étudient chez 84 patients porteurs d’une DE (vs 25 patients témoins sans DE)  l’association d’un paramètre morphologique, l’EIM caverneuse, d’une part avec les autres paramètres écho-Doppler (présence de plaques athéroscléreuses caverneuses définies par une EIM > 0.4 mm, PSV, TMS, Δ de dilatation des artères caverneuses après injection intra-caverneuse, épaisseur intima-adventice), d’autre part avec l’EIM et la présence de plaques athéroscléreuses au niveau carotidien et fémoral.

Résultats

Ils mettent notamment en évidence que le PSV est réduit significativement uniquement chez les patients présentant des plaques caverneuses, et qu’il n’y a pas de différence entre le PSV des patients avec EIM caverneuse entre 0.3 et 0.4 mm par rapport aux patients témoins. Le TMS est en revanche significativement augmenté et le Δ de dilatation des caverneuses diminué lorsque l’EIM est > 0.3 mm.
 Les auteurs concluent que l’augmentation de l’EIM peut être considérée comme une altération précoce des artères caverneuses non détectée par le PSV, et comme un marqueur de dysfonction endothéliale.
L‘augmentation de l’EIM caverneuse est par ailleurs associée avec l’augmentation de l’EIM carotidienne et/ou fémorale ou avec la présence de plaques carotidiennes et fémorales (sensibilité 84%, spécificité  87.5%).Enfin, les patients avec DE qui ont des plaques caverneuses ou une EIM > 0.3mm présentent au moins deux FRCV.

Conclusions

Les auteurs concluent que la mesure de l’EIM caverneuse pourrait reconnaître la nature vasculaire d’une DE dans une phase très précoce de la maladie, avant l’altération hémodynamique traduite par la chute du PSV, et ils proposent de la réaliser notamment chez les patients porteurs d’au moins deux FRCV.
Un EIM caverneux supérieur ou égal à 0,3 mm serait prédictif de D.E d’origine vasculaire et pourrait ainsi permettre, particulièrement chez les sujets diabétiques, une prise en charge encore plus précoce de la maladie cardio-vasculaire athéromateuse.
Néanmoins et comme le soulignent les auteurs, la variabilité inter observateurs pour la mesure de ce paramètre n’est pas connue et les résultats sur cette trop courte série de patients demandent à être confirmés.

Commentaires

Il faut souligner que la mesure de l’EIM carotidienne (EIMc) ou caverneuse nécessite un échographe de dernière génération associé à un logiciel spécifique, et doit s’effectuer dans des conditions très précises d’exploration ce qui devient encore plus délicat à réaliser au niveau des artères caverneuses qui sont fines (environ 2 mm) et souvent sinueuses.
Les consensus de Mannheim (2004 et 2007) puis de Bruxelles (2006) ont défini une plaque carotidienne comme une structure focale empiétant sur la lumière artérielle d’au moins 0.5 mm ou de 50% par rapport à l’EIMc adjacente ou ayant une épaisseur ≥ à 1.5 mm.
Dans cette étude, la définition d’une plaque carotidienne est univoque (épaisseur ≥ 1.3mm).
La question que l’on peut également se poser est celle de la définition adoptée d’une plaque caverneuse (EIM > 0.4mm ou doublement de l’EIM adjacente) et en quoi peut-elle ou doit-elle être différente d’une plaque carotidienne.
Enfin, la technique de mesure employée de l’EIM caverneuse dans ce travail (à l’aide d’un  zoom) est déconseillée, car elle peut être source d’erreurs de mesure.
Ce travail permettant, en utilisant la détection ultrasonique atraumatique, d’envisager un dépistage encore plus précoce d’une DE d’origine vasculo-tissulaire nous parait très séduisant mais demande à être confirmé.
Il souligne aussi à nouveau l’intérêt d’une injection intra caverneuse préalable à toute étude ultrasonique voir vélocimétrique pour optimiser les données obtenues.
Cependant, il sera toujours nécessaire de porter une attention stricte au contrôle qualité dans l’acquisition d’image, la mesure, l’interprétation et le rapport d’examen pour la mise en œuvre de cette technique dans la pratique clinique courante.

*    Médecin vasculaire – NICE -06
**  Médecin vasculaire – sexologue – CERGY-PONTOISE- 95