Dysfonction Erectile

L’utilisation des IPDE5 dans la Dysfonction Erectile après Prostatectomie : Revue de littérature.

D’après Hatzimouratidis K. et col, European Urology , 2 0 0 9

Analyse par Gilbert Bou Jaoudé, Lille, France

La prostatectomie radicale (PR) (ou totale) est le principal traitement du cancer localisé de la prostate. Elle procure une espérance de vie d’au moins 10 ans. Le nombre de PR augmente régulièrement (en France, il y a chaque année environ 28 000 PR pour cancer de la prostate).
Chez les hommes jeunes, et lorsque le stade carcinologique le permet, la technique dite avec préservation des nerfs érecteurs (PR PNE) est la technique de choix.

Mais même avec cette technique préservant les nerfs érecteurs, la Dysfonction Erectile  (DE) reste une complication fréquente de la PR (de 50 à 85 % des patients selon les séries et les critères d’évaluation) et le retour des érections spontanées peut prendre jusqu’à 2 à 4 ans, y compris chez les patients jeunes sans DE en préopératoire et ayant bénéficié d’une PR PNE. De plus, certains patients (20 à 80 % selon les séries) ne retrouveront jamais une fonction érectile normale après PR.

L’utilisation des Inhibiteurs de la PhosphoDiEsterase 5 (IPDE5) a révolutionné le traitement de la DE. Même si leur efficacité (en général aux alentours de 60 à 70 %) est plus faible après PR (aux alentours de 40 %) les IPDE5 ont été proposé comme traitement préventif de la DE post PR dans le cadre du concept de la réhabilitation pénienne.
Cependant, le manque de preuve formelle en faveur de ces nouvelles, et séduisantes, stratégies thérapeutiques incite à s’interroger :

  • quels sont les mécanismes physiopathologiques exacts de la DE post-PR ?
  • quelle est l’utilité réelle de la réhabilitation pénienne post chirurgie ?
  • quelles sont les preuves scientifiques en faveur d’une utilisation préventive des IPDE dans la DE post PR ?
  • et quelles sont les applications cliniques de cette utilisation spécifique des IPDE5 ?

Pour tenter de répondre à ces différentes questions les auteurs de cet article ont effectué une revue de littérature utilisant les moteurs de recherche de Medline, Cancerlit et Cochrane Library, sur une période allant de Janvier 1997 à Juin 2008. Les mots clés permettant cette recherche étaient : dysfonction érectile, prostatectomie radicale et inhibiteurs de la phosphodiestérase.

Comment peut-on résumer cette revue de littérature ?

  • La DE post-PR est multifactorielle :
    •  La lésion des nerfs caverneux induit au niveau des corps caverneux des phénomènes d’apoptose (avec diminution des cellules musculaires lisses) et de fibrose (avec augmentation du collagène)
    • Ces modifications intra-caverneuses pourraient également être attribuées à l’hypo-oxygènation due aux modifications hémodynamiques locales
  • Les données expérimentales chez l’animal soutiennent le concept d’altération intra-caverneurse post PR et suggèrent un rôle protecteur d’une prise quotidienne d’IPDE5
  •  Cependant, ces données n’ont pas encore été reproduites chez l’homme
  • Les programmes de réhabilitation pénienne sont utilisés régulièrement en pratique clinique mais il n’y a pas de preuve définitive en faveur de leur efficacité ni de preuve de la meilleure stratégie thérapeutique pour leur mise en oeuvre
  • L’utilisation des IPDE5 est bien tolérée et significativement efficace chez les jeunes patients ayant une fonction érectile normale en pré-opératoire et ayant bénéficié d’une PR-PNE
  • L’utilisation à la demande des IPDE5 est au moins aussi efficace que leur utilisation en prise quotidienne
  • L’utilisation des IPDE5 dans les programmes de réhabilitation pénienne n’est pas basée sur des preuves scientifiques formelles (c’est à dire niveau 1 de la médecine basée sur des preuves).

Commentaires

La DE post PR est un élément important de l’altération de la qualité de vie des patients opérés, et un traitement efficace de la DE améliore significativement cette qualité de vie et le bien être général des patients.


 
Le choix du traitement en post PR doit tenir compte de nos connaissances objectives :
·         les IPDE5 sont particulièrement efficaces chez certains patients (jeunes, bénéficiant d’une PR PNE, sans DE en pré- PR, avec un bon équilibre psychologique, sans difficultés conjugales, avec une partenaire compréhensive et sexuellement active…)
 
·         même si les données expérimentales évoquent fortement l’intérêt d’une prise quotidienne des IPDE5 en post PR dans le concept de réhabilitation pénienne, les données cliniques n’ont pas encore confirmé formellement cet intérêt
 
Mais, finalement, notre choix thérapeutique sera aussi (sinon surtout) orienté par le patient, en fonction de ses attentes, sa motivation, l’équilibre de son couple, son fonctionnement sexuel pré opératoire… Autrement dit, notre choix thérapeutique, basé sur nos connaissances objectives, sera adapté à chaque patient. La personnalisation de la prise en charge de la DE en post PR contribuera à l’efficacité du traitement que cela soit dans le cadre d’un programme de réhabilitation pénienne ou non.