Dysfonction érectile

Puissance prédictive de la dysfonction érectile vis à vis des évènements cardiovasculaires et de la surmortalité: nouvelle méta-analyse des études prospectives incluant plus de 90000 sujets

Analyse par les Drs Christophe BONNIN, Nice, France et Patrick BOUILLY, Cergy-Pontoise, France

de l'article de Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Loakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Erectile Dysfunction. A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:1-11.

L’origine vasculo-tissulaire est actuellement considérée comme prépondérante dans la physiopathogénie de la Dysfonction Erectile (DE), dont les facteurs de risque (HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme) sont communs avec les maladies cardiovasculaires. La DE peut être liée initialement à une dysfonction endothéliale, plus tardivement à l’association de cette dysfonction endothéliale avec le retentissement hémodynamique de lésions athéroscléreuses constituées. Elle est considérée comme un marqueur précoce du risque cardiovasculaire et pourrait apparaitre 2 à 5 ans avant une coronaropathie.

Deux méta-analyses avaient précédemment montré le caractère prédictif de la DE sur le risque d’évènements cardio-vasculaires (ECV) chez les patients ayant une DE.

Guo W et coll. avaient publié en 2009 une méta-analyse montrant que ce risque était de 1.47 (IC : 1.29-1.66) chez les patients avec DE comparativement aux patients sans DE. Le risque relatif (RR) de mortalité toutes causes confondues était de 1.23 (IC : 1.02-1.48) et celui d’infarctus du myocarde (IDM) de 1.43 (IC : 1.10-1.85). Cette méta-analyse regroupait 7 études de cohortes dont 2 rétrospectives.

En 2011, Dong et coll. avaient inclus dans une autre méta-analyse 12 études prospectives publiées entre 2005 et 2011, regroupant 36744 patients avec un suivi de 4 à 16.2 ans. Trois de ces études concernaient des patients diabétiques, alors qu’ils avaient été exclus de la méta-analyse de Guo. Le risque relatif d’ECV chez les patients avec DE était de 1.48 (IC 1.25-1.74) comparativement aux patients sans DE, avec toutefois une hétérogénéité significative des études (p=0.001). Cette hétérogénéité disparaissait lorsqu’étaient exclues 2 études concernant des patients diabétiques (p=0.45). Le RR de coronaropathie était de 1.46 (IC 1.31-1.63), celui d’AVC de 1.35 (IC 1.19-1.54) et celui de mortalité toutes causes confondues de 1.19 (IC 1.05-1.34).

Vlachopoulos et al. présentent dans cet article une nouvelle méta-analyse, incluant notamment des sous-groupes des études ONTARGET/TRANSCEND et ADVANCE.

ONTARGET est une étude internationale qui a comparé les effets d’un inhibiteur de l’angiotensine II, le telmisartan, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le ramipril, ou l’association des deux, sur la survenue d’ECV dans une population de 25925 patients à haut risque d’ECV. TRANSCEND comparait le telmisartan au placebo sur la survenue d’ECV dans une population de 5926patients à haut risque d’ECV

ADVANCE est une étude internationale qui a évalué la combinaison de deux anti-hypertenseurs (périndopril, indapamide) et un contrôle intensif de la glycémie (Hb A1C < 6.5%) vs un contrôle standard, sur la survenue d’évènements micro ou macrovasculaires dans une population de 11140 patients diabétiques de type 2, indépendamment de leur niveau de PA et de glycémie initiales.

Vlachopoulos et coll. ont réalisé une revue de la littérature jusqu’en Juillet 2012 permettant de sélectionner 14 études de cohorte, prospectives ou rétrospectives, totalisant 92757 patients, avec un suivi médian de 6.1 années (1 à 15.2 ans). Le risque cardiovasculaire (RCV) des populations incluses était classé selon le score de Framingham : à 10 ans : bas risque < 10%, risque intermédiaire 10-20%, risque élevé > 10% ou diabète ou coronaropathie.

Les critères de jugement retenus étaient les ECV totaux (mortalité CV, IDM, revascularisation, angor, évènements cérébrovasculaires, artériopathies périphériques, insuffisance cardiaque arythmie), la mortalité cardiovasculaire, les IDM, les évènements cérébrovasculaires (AVC, AIT, hémorragie intracrânienne) et la mortalité toutes causes.

Résultats :

Les patients avec DE avaient un RR d’ECV totaux de 1.44 (IC : 1.27-0.63).


Risque relatif d’ECV totaux chez les patients présentant une DE (métanalyse regroupant 92757 patients)

Il existait une hétérogénéité entre les études, reliée à la différence de risque cardiovasculaire de base des patients (élevé, intermédiaire, faible) et au critère utilisé pour le diagnostic de DE (simple question vs questionnaire).

Les résultats étaient similaires en ne sélectionnant que les études ayant ajusté les données en fonction de l’ensemble des autres facteurs de risque cardiovasculaire (âge, cholestérol, HTA/PA, tabac, diabète).

Le RR était significativement augmenté pour chacun des autres critères évalués chez les patients avec DE, en dehors de la mortalité cardiovasculaire (RR = 1.19, IC: 0.97-1.46, p = 0.089)

  • IDM : RR = 1.62 (IC: 1.34-1.96).
  • Evènements cérébrovasculaires (AVC, AIT, hémorragie intracrânienne) : RR = 1.39 (IC : 1.23-1.57)
  • Mortalité toutes causes : RR = 1.25 (IC : 1.07-1.34)

Le risque était plus élevé chez les patients les plus jeunes, dans les populations à RCV intermédiaire, et dans les études où le diagnostic de DE reposait sur un questionnaire validé.

Majoration du risque relatif d’ECV dans les populations à risque cardiovasculaire global intermédiaire

Discussion et commentaires :

Comme le soulignent les auteurs, cette méta analyse apporte des arguments en faveur de l’intégration de l’item « DE » dans la recherche et la prévention des maladies cardio-vasculaires. La DE figure désormais dans les dernières recommandations Européennes de prévention du risque cardiovasculaire (RCV)(1) mais ne l’était pas dans les recommandations Nord-Américaines de 2010 (2). La DE confère un risque d’ECV superposable à celui de l’HTA et de la dyslipidémie, d’où la nécessité d’un dépistage précoce et d’investigations cardiovasculaires dans des populations sélectionnées.

La découverte d’une DE isolée permet d’engager le patient dans un bilan cardiovasculaire désormais établi (Consensus de Princeton III) (3), conduisant au minimum à l’instauration de règles hygieno-diététiques (AHA/ACC 2010, ESC 2012), voire à la prescription de statines permettant d’améliorer la fonction érectile (augmentation respectives du score IIEF-5 de 2.4 et 3.1 points) (4).

Un autre point important soulevé par les auteurs est de savoir si l’existence d’une DE chez les patients à risque cardiovasculaire intermédiaire peut affiner ce risque. En d’autres termes, la DE peut-elle être utilisée pour reclasser les patients à risque cardiovasculaire intermédiaire en patients à risque faible ou élevé ? La DE pourrait en effet s’ajouter aux autres marqueurs de risque actuellement proposés pour affiner le RCV des patients asymptomatiques, lorsque les bénéfices engendrés par leur utilisation sont supérieurs aux inconvénients : par exemple, dosage de la CRPus chez les hommes > 50 ans avec un LDLc < 1.3 g/l (en vue d’un traitement par statines) ; mesure de l’épaisseur intima-média carotidienne (EIMc) et de l’Indice de Pression Systolique à la chevilles (IPSc) chez les patients à RCV intermédiaire (grade B) ; mesure du score calcique en coro-scanner chez les patients diabétiques asymptomatiques < 40 ans et chez les patients ≥ 40 ans à RCV intermédiaire (2).

Les effets cardiovasculaires des IPDE-5 sont une autre piste d’intérêt et il existe quelques arguments pour suggérer que ces molécules pourraient entrainer une diminution de l’incidence des ECV chez les patients ayant une DE (5, 6).

Enfin, le risque plus élevé d’ECV chez les patients les plus jeunes est particulièrement intéressant dans la mesure où les scores de risque actuellement utilisés (Framingham Risk Score, échelle européenne Score) n’évaluent pas le risque au-delà de 10 ans et peuvent le sous-estimer (7), ouvrant le champ à d’autres travaux.

Références :

  1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvänne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the fifth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts): developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012;33:1635–1701.
  2. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010;122(25):e584-e636.
  3.  Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, Carson CC, Cunningham GR, Ganz P, Goldstein I, Guay AT, Hackett G, Kloner RA, Kostis J, Montorsi P, Ramsey M, Rosen R, Sadovsky R, Seftel AD, Shabsigh R, Vlachopoulos C, Wu FC. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012;87:766–778.
  4. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011;171:1797–1803.
  5. Frantzen J, Speel TG, Kiemeney LA, Meuleman EJ. Cardiovascular risk among men seeking help for erectile dysfunction. Ann Epidemiol. 2006;16:85–90.
  6. Gazzaruso C, Solerte SB, Pujia A, Coppola A, Vezzoli M, Salvucci F, Valenti C, Giustina A, Garzaniti A. Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2008;51:2040–2044.
  7. Marma AK, Berry JD, Ning H, Persell SD, Lloyd-Jones DM. Distribution of 10-year and lifetime predicted risks for cardiovascular disease in US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey 2003 to 2006. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:8–14