Infections Sexuellement Transmissibles

Quel est le véritable risque de transmission du VIH lors de chaque rapport sexuel ?

D’après Hughes JP et coll. : Determinants of per-coital-act HIV-1 infectivity among African HIV-1 serodiscordant couples. J Infect Dis., 2012 ; 205 : 358-65

Analyse par Gilbert Bou Jaoudé, Lille, France

Connaître le risque de transmission du VIH lors de chaque rapport sexuel,  ainsi que les facteurs pouvant l’influencer, est un véritable défi pour les épidémiologistes depuis plus de 20 ans. Les auteurs de cette étude nous fournissent probablement l’une des meilleures estimations de la probabilité de transmission du VIH (infectivité) lors d’un rapport sexuel hétérosexuel.

Les données de cette étude sont issue de la « Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study » incluant 3297 couples africains (afrique de l’Est et du Sud) sérodiscordants, au sein desquels la personne infectée par le VIH était également infectée par l’Herpes (positivité des anticorps anti-HSV 2). Il s’agit d’un essai randomisé contre placebo destiné à tester l’impact de l’aciclovir sur la transmission du HSV2. Ce traitement et le déroulement de l’étude n’influençant pas la transmission du VIH, cette étude fût une occasion unique pour évaluer l’infectivité du VIH. En effet, en plus de la possibilité de déceler la survenue d’une séroconversion au VIH , les auteurs disposaient de données longitudinales concernant plusieurs éléments pouvant influencer cette infectivité ( et en particulier : utilisation du préservatif masculin, circoncision, la charge virale du VIH ainsi que différents questionnaires soigneusement complétés et rapportant la fréquence et le nombre des rapports sexuels des couples…)

Résultats

  • Dans le sens femme-homme, le risque de transmission du VIH est de 0,0010 à chaque rapport sexuel (1 pour 1000)
  • Tandis que dans le sens homme-femme, ce risque est de 0,0019 (1,9 pour 1000)
  • Cette différence significative entre le risque de transmission femme-homme et homme-femme tend à disparaître lorsque les analyses statistiques sont ajustées à la charge virale VIH, le statut HSV2 et l’âge du (de la) partenaire non infectée
  • En réalité, les analyses multivariées révèlent : que le risque de transmission du VIH est d’autant plus élevé que la charge virale est élevée, tandis que ce risque diminue de 78 % lorsque le préservatif est utilisé et de 47 % si l’homme est circoncis
  • Enfin, le risque relatif (RR) de transmission du VIH lors d’un rapport sexuel est plus élevé lorsque la personne seronégative au VIH était seropositive à l’HSV2 initialement (RR = 2,14), et aussi lorsque cette personne avait des ulcérations génitales (RR=2,65) ou avait une vaginite durant le suivi (RR=3,63)

Commentaires

Les auteurs de cette étude ont su profiter de cet essai sur l’aciclovir pour effectuer une évaluation statistique rigoureuse et objective et nous fournir ainsi une des meilleures évaluations du risque de tansmission du VIH dans les couples hétérosexuels, ainsi que des facteurs pouvant l’influencer.

Cependant, nous devons noter quelques limites de cette étude et en particulier le fait que les couples inclus sont tous  des couples africains, impliqués dans des relations hétérosexuelles stables, serodiscordants depuis une date inconnue à l’entrée de l’étude… ce qui en fait une population spécifique. De plus, cette étude n’inclut pas les patients ayant un stade avancé de l’infection par VIH, qui pourraient représenter un risque de transmission plus élevé et enfin, le rapport par les patients de l’utilisation des préservatifs, de la fréquence des actes sexuels, du caractère strictement intracouple des rapports sexuels,et des ulcérations génitales pouvait comporter une part d'imprécision non négligeable d'autant plus qu'il n'était pas basé sur le remplissage de journaux quotidiens.

Quoiqu’il en soit, nous pouvons rappeler que la précédente publication importante sur l’infectivité du VIH date de 2009 ( MC Boily et coll, Lancet Infectious Diseases). Il s’agissait alors d’une métaanalyse de 43 publications. Les auteurs avaient conclu à un risque de 0,04 par acte sexuel dans le sens femme-homme et 0,08 % dans le sens homme-femme avec des chiffres jusqu’à 9 fois plus élevés pour les phases précoces et tardives de l’infection à VIH et 2 fois plus faibles en cas de circoncision.

En réalité, quels que soient les chiffres, le risque statistiquement évalué semble en discordance complète avec les épidémies grandissantes d’infection à VIH dans les populations hétérosexuelles. Cette discordance est la preuve même de la complexité des facteurs influençant la transmission du VIH et peut être aussi de l’évolution des ces facteurs dans le temps ou encore en fonction des thérapies introduites. Et pour bien nous signifier cette complexité, les auteurs vont jusqu’à citer  Winston Churchill dans un  éditorial associé à l’article : évaluer le risque de transmission du VIH lors de chaque rapport sexuel serait ainsi « a riddle wrapped in a mystery inside an enigma » (une devinette emballée dans un mystère à l’intérieur d’une énigme)…