Ejaculation

Quels sont les critères susceptibles de prédire le succès du traitement chez les hommes avec éjaculation prématurée et prostatite inflammatoire?

Analyse par le Pr. Lamine Smida, Tanit Médical, Tunis –Tunisie

D’après l’article de Wael Zohdy, Clinical Parameters that Predict Successful Outcome in Men with Premature Ejaculation and Inflammatory Prostatitis, J Sex Med 2009 :6 :3139-3146

Introduction

L’éjaculation prématurée (EP) appelée aussi éjaculation précoce est le problème sexuel le plus fréquent chez l’homme. Occasionnellement la plupart des hommes éjaculent trop vite.

Mais ceci provoque de l’inquiétude quand l’éjaculation devient prématurée au cours de la plupart des rapports sexuels.

D’abord comment définir l’ EP ? il s’agit d’une éjaculation qui a lieu juste avant

‘’ante portas’’ ou au moment de la pénétration ou très peu de temps après celle-ci. De plus on distingue une EP primaire et une EP acquise. Le plus souvent une éjaculation qui survient moins de deux minutes après la pénétration est considérée comme prématurée. Aux Etats-Unis l’EP concerne 25%-40% des hommes. En France l’enquête ASCF réalisé en 1991 et 1992 parmi 1139 hommes avait révélé que 65% souffraient d’une EP occasionnelle, 11% fréquente et 5% avaient souvent des éjaculations avant la pénétration.

L’étiologie de cette affection reste le plus souvent inconnue et parfois multifactorielle. Certains auteurs incriminent des facteurs psychologiques et environnementaux, et d’autres des facteurs physiques. La plupart du temps il s’agit d’une association de facteurs organiques et psychogènes. Mais l’étiologie infectieuse a été jusque là négligée. Elle est à nouveau évoquée grâce à l’étude de Zohdy à propos des ‘’paramètres cliniques prédicteurs de succès dans le traitement des éjaculations prématurées associées à une prostatite inflammatoire’’.

Description de L’étude

L’objet de cette étude est de déterminer les paramètres cliniques prédicteurs de succès chez les hommes qui souffrent d’EP associée à une prostatite chronique (catégorie II et IIIa)

Le critère principal de mesure reste la variation dans l’éjaculation intravaginale temps de latence (EITL) et sa relation aux différents paramètres cliniques.

L’auteur d’écrit deux types d’EP : une éjaculation prématurée primaire (EPP) qui survient depuis toujours régulièrement à chaque rapport après 30 à60 secondes dans la majorité des cas (80%) ou dans l’intervalle de 1 à 2 minutes (20%) et une éjaculation prématurée acquise (EPA), différente de la première et qui survient à un moment de la vie chez des patients qui avaient auparavant une éjaculation normale.

L’étude de Zohdy concerne 210 hommes hétérosexuels dans la période de juillet 2004 à janvier 2009. Dans cette série 155 patients souffraient d’EPA et 55 d’EPP. Le diagnostic d’EP repose sur trois critères essentiels : (a) éjaculation à brève latence ;(b) absence de contrôle ; (c) une angoisse ou une souffrance psychologique en résultant chez les patients et/ou leur partenaire.

Une EITL de 2 minutes ou moins avec (a) et (b) peut poser le diagnostic d’EP chez l homme, tous les patients devaient enregistrer leur EITL durant 4 semaines et utiliser un chronomètre pour mesurer l’EITL. Egalement tous les patients devaient compléter l’index des symptômes de la prostatite chronique de l’institut national de la santé (ISPC-INS). Tous les patients accusaient des douleurs pelviennes ou des symptômes urinaires ou les 2 à la fois. Tous les patients avaient un taux normal de testostérone sérique.

Des spécimens microbiologiques séquentiels ont été obtenus selon le protocole Meares et Stamey . On avait procédé à l’ECB des urines et des secrétions prostatiques après massage. Après confirmation de la prostatite inflammatoire, 184 hommes ont été traités par antibiothérapie selon antibiogramme et durant 4 semaines. Les 26 patients restants ont refusé ou n’ont pas poursuivi leur traitement, et sont classés en tant que groupe non traité.

Résultats

Parmi les 155 patients qui souffraient d’EPA, 90 hommes (58%) ont constaté une augmentation de leur EITL à plus de 2 minutes comparés à 21 des 55 (38%) des hommes avec EPP. Les données des courbes représentatives révèlent que le traitement antibiotique est plus efficace quand il existe >19 leucocytes par champs microscopique dans l’analyse des secrétions prostatiques, avec une sensibilité de 85,6% et une spécificité de 70,7%

Discussion et commentaires

Avant cette étude, Stanley en 1981, Screponi en 2001 et El Nashaar en 2006 avaient décrit une prévalence de la prostatite chronique chez les patients qui souffraient d’EP. Gospodinof en 1989 avait classé 64% des hommes qui souffraient d’EP comme porteurs d’EP

neurophysiologique. L’inflammation prostatique pourrait dans ce contexte altérer la sensation et la modulation du réflexe éjaculateur. Une meilleure compréhension des types de l’EP, de leur diverses étiologies et pathophysiologies pourrait améliorer la perspective du traitement. C’est ainsi qu’on propose plusieurs modes de traitement, tels que la thérapie comportementale, les anesthésiques locaux et les inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase. Quoi qu’il en soit aucune de ces drogues n’a reçu l’approbation réglementaire pour le traitement de l’EP .

L’infection génito-urinaire peut constituer un important facteur dans le développement de l’EP. C’est ainsi que El Nashaar et Shamboul avaient présenté en 2007 une série de 94 hommes avec EP associée à une prostatite chronique asymptomatique et qui ont constaté une amélioration significative du temps de l’éjaculation et une régression de l’infection prostatique après 1 mois de traitement anti- microbien. A la différence significative que dans cette étude, les patients étaient porteurs d’une prostatite inflammatoire symptomatique. Les résultats ont clairement démontré que l’amélioration de l’éjaculation était plus évidente dans la prostatite bactérienne que dans la prostatite non bactérienne. Ceci s’explique par le fait que les patients avec une culture positive avaient reçu une antibiothérapie guidée par la sensibilité de l’antibiogramme.

Cette étude de Zohdy est hautement intéressante et ceci à plus d’un titre :

  • Du point de vue étiologique, l’auteur a le mérite d’insister sur l’origine infectieuse de la l’EP et considère que la prostatite chronique est une cause importante de l’EP. Il recommande de ce fait le dépistage systématique de la prostatite chez les hommes porteurs d’une EP associée à des douleurs et/ou une symptomatologie urinaire. Ceci est d’autant plus vrai que dans la prise en charge d’un patient qui souffre d’une EP, la recherche d’une infection prostatique ne fait pas partie du cortège des investigations de routine. Mieux encore, dans la pratique quotidienne le patient qui souffre de prostatite, consulte souvent plusieurs médecins avant l’établissement du diagnostic (par un simple TR !) et la prise en charge thérapeutique adéquate.
  • Les résultats de cette étude confirment les succès du traitement anti-microbien dans l’EP associée à la prostatite inflammatoire.

    Mais le travail de Zohdy comporte quelques omissions et affiche certaines limites.

  • Dans la série des 210 patients atteints de prostatite, il manque ‘’ cruellement’’ les données du toucher rectal (TR) élément clinique primordial à tout diagnostic de prostatite.
  • Dans les examens para- cliniques, l’écho- doppler prostatique revêt un intérêt particulier qui reflète une image objective de la prostatite et de son stade inflammatoire.
  • Le traitement anti –microbien des patients durant les 4 semaines est certes nécessaire mais nullement suffisant. Il faudrait y adjoindre un traitement anti-inflammatoire, un décongestionnant pelvien, un antalgique et psycho- régulateur à la demande, pour obtenir un résultat clinico- biologique satisfaisant.
  • L’éjaculation intra vaginale temps de latence (EITL) critère principal de mesure choisi dans cette étude, souffre de certaines limites et ne tient compte ni de la fréquence des rapports, ni de la durée et de l’intensité des préliminaires, ni de la position sexuelle, ni de la fréquence et profondeur de la poussée pénienne, ni de la lubrification vaginale.

Conclusion

Le grand mérite de ce travail, c’est d’avoir insisté sur la prostatite chronique comme étiologie importante de l’éjaculation prématurée. Ceci appelle au dépistage de la prostatite chez les hommes qui souffrent d’EP avec une symptomatologie algique et / ou urinaire.

L’importance de la leucocyturie dans les secrétions prostatiques est un procédé simple qui permet de prévoir le succès du traitement. Les résultats restent meilleurs chez les patients porteurs d’EPA, et le traitement plus efficace lorsque la leucocyturie est > 19 par champs microscopique.

Ceci dit, les limites de cette étude sont, dans la non randomisation, le nombre limite des cas contrôlés et l’absence d’évaluation psychométrique pré et post thérapeutique.