Histoire de la Sexologie

Histoire d’un plombier devenu psychiatre - Episode 2

Ronald Virag, Paris, France

1964-1978 ~Internat et Clinicat ~De Leriche à Michal en passant par Zwang

L’internat en poche, je n’avais qu’un seul objectif : devenir chirurgien et si possible me spécialiser en cardio-vasculaire. Réformé en raison d’une mauvaise et voyante séquelle pulmonaire de primo-infection tuberculeuse, j’utilisais le temps du service militaire de l’époque, soit 18 mois, à un stage de un an au CMC de la Porte de Choisy avec Jacques Aigueperse–une patte chirurgicale aussi exceptionnelle que modeste-qui m’initia à la chirurgie cardiaque, puis six mois à Broussais en cardiologie médicale dans le service du Pr Soulié. La sexologie m’était alors totalement étrangère et le serait sans doute resté sans la rencontre avec le syndrome de Leriche et mes stages d’internat et de clinicat dans le service de Charles Dubost. Ce service prestigieux regroupait et la chirurgie cardiaque et le vasculaire. Bien sûr, j’étais plus intéressé par le cœur mais il était plus facile aux jeunes d’accéder à la pratique par la chirurgie périphérique. Et je m’inscrivais souvent au tableau opératoire pour des « Leriche »…L’obstruction de la terminaison aortique s’accompagnant, comme on le sait d’une impuissance. C’est par ce biais que j’entrai dans la sexologie. Biais s’il en était puisque personne ne se souciait de cet avatar d’absence de bandaison, trop occupés que nous étions de technique : désobstruction ou by pass… étaient les seuls credo. Ce sont des opérés d’un genre un peu particulier qui me mirent la puce à l’oreille. Je faisais équipe avec Armand Piwnica, l’un des agrégés du patron. Il avait comme correspondante l’une des médecins de la prison de Fresnes. Celle-ci nous confiait des condamnés souvent alcoolo-tabagiques et artéritiques et que je suivais en consultation après les avoir « pontés ». Ils se confiaient sans aménité : « Doc…je marche bien mieux mais pour la jambe du milieu…vous n’avez rien ? ». Cela se terminait en éclats de rire dilatoires car manifestement personne ne s’était réellement penché sur la question. Certes l’impuissance était un signe du syndrome éponyme mais personne ne se souciait, ni même Leriche (figure 1) de traiter cette complication. Et même plus tard, et pour tout dire encore il ya peu de temps, le monde cardio-vasculaire ne s’intéressera que de très loin à la dysfonction érectile (DE). Et rarement sur son versant thérapeutique. Ainsi, les pontages aorto-bi fémoraux court-circuitaient les hypogastriques (figure 2) et aggravaient souvent l’impuissance. Je me souviens avoir présenté quelques années plus tard à la Société de Chirurgie Vasculaire une prothèse aorto-bi fémorale munie d’un branchement hypogastrique (figure 3) visant à revasculariser au moins une artère honteuse…Indifférence polie doublée d’un acerbe commentaire du président de séance Edouard Kieffer : « Je ne passerai pas une demi heure de plus en salle pour ça… ». Dans la mouvance de Mai 68, je fis une thèse assez critique et prémonitoire sur la formation chirurgicale à Paris. Une cabale dans le service Dubost (Figure 4) me poussa vers le privé où je pus malgré tout, développer une activité cardio-vasculaire exaltante mais extrêmement chronophage. Cependant, je continuais à me préoccuper de la santé sexuelle des nombreux artéritiques que nous opérions. Les ultra-sons commençaient leur glorieuse histoire et j’acquis mon premier doppler à émission continue avec l’idée d’explorer entre autres, les artères érectiles.

L’anastomose épigastrico-caverneuse

C’est alors –nous sommes en 1974- que lors d’une séance de bibliographie ; je remarque une très courte analyse d’un article paru l’année précédente dans le Word Journal of Surgery. Un chirurgien tchèque y rapporte une courte expérience de revascularisation du pénis par l’artère épigastrique branchée en direct sur l’un des corps caverneux. A cet époque pas d’Internet, donc, pas de « medline ». L’article récupéré et photocopié à la bibliothèque de l’ancienne Fac fut lu et relu. Cela paraissait assez séduisant mais nous méconnaissions grandement les mécanismes érectiles.La bibliographie était assez pauvre. L’auteur de l’article, Michal (figure 5) était un chirurgien vasculaire spécialisé en microchirurgie et son opération visant directement les corps érectiles était inspirée d’une intervention qui avait eu un certain succès notamment outre atlantique.


Figure 5 : L’apport de Vaclav Michal
 Diapo extraite d’une conférence faite à la SFA (Société Française d’Angiologie)

Ancêtre du pontage coronaire, l’opération de Vineberg (figure 6), utilisait l’artère mammaire interne- cousine embryologique de l’épigastrique- laquelle était tunnellisée dans le myocarde ischémié. Cette publication accrut mon intérêt pour le sujet . Deux événements précipitèrent un changement d’orientation : la faillite de la Clinique de Villeneuve la Garenne, où j’opérais « à cœur ouvert » m’obligea à me recentrer exclusivement sur la chirurgie vasculaire dans un nouvel établissement au cœur du nouveau quartier de la Défense ; puis, à l’occasion d’un voyage en Europe Centrale pour visiter ce qui me restait de famille à Budapest je fis une escale à Prague pour rencontrer Michal. L’homme était austère et collait bien avec l’atmosphère glacée du pays qui était de nouveau sous le boisseau soviétique après un printemps prometteur. L’échange fut assez riche mais je ne fus pas convié à assister à une intervention. Frustré, j’utilisais les vacances d’été pour réaliser une recherche bibliographique exhaustive sur le sujet. C’est ainsi que je pénétrais le monde encore balbutiant de la sexologie. Tout y passa : Kinsey, Masters et Johnson bien sur, mais aussi d’autres moins connus mais qui avait été des pionniers de la chirurgie du pénis : Woten, Lydston et surtout Lowsley .Il avait opéré des milliers de malades associant ligatures veineuses et plicature des corps caverneux affichant des résultats tout fait convenable. Fort de ces informations j’optais pour deux démarches : l’une consista à tester sur quelques patients volontaires l’intervention de Michal, l’autre de réunir un groupe pluridisciplinaire pouvant évaluer l’ensemble des causes potentielles de ce qu’on appelait encore impuissance. Les principaux décideurs de la Clinique de la Défense qui étaient radiologues jouèrent le jeu et facilitèrent nos recherches notamment Michel Legman avec qui nous développerons la cavernographie en érection artificielle. J’y reviendrai. Sur ces entrefaites, survint pour moi une rencontre décisive avec Gérard Zwang (figure 8). Urologue de formation, collègue d’Internat, il était le fer de lance de la sexologie clinique française. Son Sexe de la Femme publié en 1967 reste un monument sans cesse réédité. Il a raconté avec son humour, souvent dévastateur, notre première rencontre dans sa très belle « Histoire des Peines de Sexe » (chez Maloine). Il cherchait quelqu’un qui , à Paris, pourrait explorer cette nouvelle voie de recherche dans l’impuissance et réaliser l’intervention de Michal. Il m’apprit qu’un groupe à Montpellier (avec Ginestié père et fils) la pratiquait déjà. Le fils brillant radiologue avait mis au point la phalloartériographie Le père un peu exclusif ne me permit pas, pas plus que Michal, d’assister à une de ses interventions. Il resta d’ailleurs très longtemps fidèle à cette intervention alors que je me rendis très vite compte de ses limites. Non régulé le sang artériel arrivant directement dans les corps caverneux, était tantôt insuffisant, tantôt trop important générant des priapismes. On verra plus tard l’importance qu’eut cette intervention dans l’histoire de la sexologie avec la première injection intracaverneuse de papavérine. Peu importe la complicité de collègues d’internat avec Zwang m’apporta beaucoup d’une part dans nos discussions sans fin sur le sujet, d’autre part dans la confiance qu’il me témoigna en me confiant ses patients. Sans eux nous n’aurions jamais pu progresser aussi vite. Et puis je devais réaliser plus tard un rêve écrire un pendant du sexe de la femme, Le Sexe de l’Homme (chez Albin Michel)

Une étape capitale : l’érection artificielle

Une chose importante que j’ai apprise de Michal a été la notion d’érection artificielle. Il l’utilisait pour améliorer les images des artères péniennes. De fait, le rendu (figure 9) était bien meilleur quand par infusion de sérum dans les corps caverneux on provoquait un début d’érection. Deux choses m’intriguèrent alors : le calibre des artères était augmenté (par quel mécanisme ?) et personne ne se souciait de ce qui se passait sur le plan veineux : on était uniquement préoccupé par l’apport artériel. Pour ce qui concerne les mécanismes intrinsèques de l’érection, je ne les compris que plus tard. Par contre très rapidement je fis évoluer l’érection artificielle vers une exploration à part entière. Deux américains, Newman et Northtrup avait publié leurs résultats d’érection artificielle effectuée sur des cadavres avec une débitmétrie documentée montrant des débuts d’obtention et maintient assez constant. Une autre équipe animé par A.B Goldstein étudiait, in vivo cette fois, le réseau veineux du pénis. C’est ainsi qu’avec l’aide de Michel Legman pour la pratique et Gérard Zwang, pour la théorie, nous conçûmes l’érection artificielle avec opacification caverneuse. Il fallut construire une pompe spéciale dont le débit était modulé automatiquement par la rigidité du pénis quantifiée par un « rigidimètre » (figure 10). On obtenait des valeurs chiffrés avec un débit d’obtention de l’érection (de 60 à 120 ml/mn) et un débit de maintien (< 30 ml/mn) puis des images des corps caverneux et des réseaux veineux en cas de fuite caverno-veineuse. Ainsi une première étape de notre exploration de l’impuissance fut parcourue. L’exploration doppler, assez rudimentaire nous permit de déceler les atteintes artérielles qui étaient confirmées par la phallo artériographie. L’érection artificielle et la cavernographie nous apportaient des notions hémodynamiques en fonction des débits pour obtenir et maintenir l’érection. Il apparut que l’opération de Michal ne pouvait pas convenir aux patients dont les débits de maintient de l’érection étaient élevés : c’est ainsi que naquit le concept de fuite caverno-veineuse et que je proposai une intervention pour la traiter : l’artérialisation de la veine dorsale de la verge.

à suivre...



L’instrumentation initiale (créé en 1979)
Au dessus, le rigidimètre couplé à la pompe d’infusion et son enregistreur


Figure 9
Au dessus artériographie sans infusion caverneuse
Au dessous : même incidence après érection artificielle


le rigidimètre en place sur le pénis en cours d’infusion


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Figure 1 : René Leriche
Son remarquable parcours scientifique a été terni par son attitude équivoque lors de la période de l’occupation et du Gouvernement de Vichy où il assumera la Présidence du premier conseil de l’Ordre dont il démissionnera en 1943.


Figure 2 : Pontage aorto bifémoral (cliché de l’époque) :  Noter le désert vasculaire dans le petit bassinFigure 2 Pontage aorto bifémoral (cliché de l’époque) :  Noter le désert vasculaire dans le petit bassin


 

Figure 3 : Prothèse trifurquée : la flèche indique le branchement supplémentaire sur l’artère hypogastrique. Aucun fabricant ne s’est intéressé à l’option


 

Figure 4 : Charles Dubost
Il fut mon maître. Technicien et tacticien hors pair au bloc opératoire, il n’a pas vu arriver la bascule de la chirurgie vers le fonctionnel


Arthur Vineberg
Pour comprendre l’article du Texas heart Journal


 

Gérard Zwang
Urologue, Sexologue, Ecrivain, Musicien Une intelligence et une culture hors du commun


 

Jean François Ginestié le père de l’atériographie sélective pudendale