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Dysfonction Erectile des Diabétiques : Exploration et Traitement

Jacques Buvat et Gilbert Bou Jaoudé,

Résumé

La prise en charge de la Dysfonction Erectile (DE) des diabétiques doit commencer par un dépistage systématique et proactif. Le bilan de la DE est aujourd'hui essentiellement clinique, et basé sur un interrogatoire approfondi et un examen clinique, complétés d'un bilan lipidique, d'un dosage de testostérone, couplé à un dosage de prolactine en cas de diminution du désir, toute anomalie étant vérifiée par un second dosage, et d'un ECG de repos et d'effort si le premier est normal. Le traitement d'une DE implique de prendre en compte la partenaire dans ses contextes psychologique et physique (possible troubles trophiques vaginaux liés à l'hypo-estrogénie), d'évaluer, si nécessaire avec l'aide du cardiologue, le risque cardiaque lié à la reprise d'une activité sexuelle, d'associer au traitement pharmacologique une information et des conseils sexuels élémentaires, enfin de faire participer chaque fois que possible patient et partenaire au choix du traitement. La première étape consiste à agir sur les causes et les facteurs de risque modifiables : idéalement améliorer l'équilibre du diabète, obtenir la suppression du tabac et de l'alcool, la réduction de l'excès de poids, la pratique d'un exercice physique régulier, équilibrer une éventuelle hypertension artérielle, en préférant les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, et une éventuelle hyperlipidémie en préférant une statine, et traiter l'hypogonadisme fréquemment associé. La seconde étape consiste à prescrire un Inhibiteur de la Phosphodiestérase de type V (IPDE5), qui permettra à 50 à 60% des diabétiques de recouvrer des érections suffisantes pour une activité sexuelle satisfaisante, à condition qu'aient été observées les règles basiques de prescription de ces médicaments. Les IPDE5 sont dans l'ensemble bien tolérés et n'exposent pas à des risques cardiaques ni ophtalmologiques importants, à condition d'éviter leur association avec les dérivés nitrés ou les donneurs de NO, et de se méfier de leur association avec les alpha-bloqueurs utilisés pour traiter les problèmes prostato-urinaires. Aucune différence importante entre les 3 IPDE5 actuellement disponibles n'a jusqu'à présent été démontrée chez les diabétiques en termes d'efficacité et de tolérance, à l'exception de la demi-vie nettement plus longue du tadalafil qui permet de réduire les contraintes liées à la programmation de l'acte sexuel, mal vécues par certains couples. Des travaux récents suggèrent la possible nécessité d'un taux minimal de testostérone circulante pour un effet optimal des IPDE5, et un possible intérêt spécifique de l'administration quotidienne de petites doses d'IPDE5 pour améliorer la dysfonction endothèliale systémique, voire obtenir une véritable rémission de la DE dans les cas sans athérome associé important. En cas d'échec des IPDE5, les auto-injections intracaverneuses de prostaglandine E1, éventuellement combinée à de la phentolamine ou de la papavérine, permettent d'obtenir des érections fonctionnelles chez largement plus de 50% des patients. Les pompes à vide peuvent également rendre service à certains sujets âgés, avec couple stable, et le dernier recours, est constitué par l'implantation chirurgicale de prothèses semi-rigides ou gonflables.

Mots Clés : Dysfonction Erectile, Diabète,  Exploration, Traitement médical, Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type 5, Administration chronique, Testostérone, Injections intracaverneuses  

La dysfonction érectile (DE) est une complication fréquente du diabète, malheureusement souvent négligée. Dans un article précédent de Médecine Sexuelle, nous avons montré que sa prise en charge doit débuter par un dépistage systématique et proactif [8]. Celui-ci se justifie par le fait que l'apparition de cette complication signe souvent une étape dans le retentissement viscéral du diabète, et particulièrement l'apparition de la maladie vasculaire. La DE s'est ainsi montrée le prédicteur le plus efficace d'ischémie cardiaque silencieuse chez les diabétiques [28]. De plus la DE est associée à une sérieuse altération de la qualité de vie des diabétiques et de leurs partenaires, laquelle est en grande partie corrigeable par le traitement pharmacologique des troubles de l'érection s'il restaure une fonction érectile satisfaisante. Peu de diabétiques révèlent spontanément leur DE à leur médecin. Pourtant lorsqu'on les interroge à ce sujet, la plupart déclarent souhaiter être pris en charge, mais attendre que le médecin prenne l'initiative de leur en parler. Dans cet article nous aborderons l'exploration et le traitement de la DE des diabétiques.

EXPLORATION DE LA DYSFONCTION ERECTILE CHEZ UN DIABETIQUE

Le bilan d'une DE est aujourd'hui principalement clinique [6, 59].

La première consultation : Il faudrait idéalement lui réserver au moins 20 à 30 mn. Souvent on ne dispose pas d'autant de temps lorsque le diabétique révèle son problème. Le mieux est alors de lui proposer de revenir peu après pour une consultation qui lui sera spécifiquement consacrée, et d'y rapporter les résultats du bilan biologique spécifique qu'on lui prescrit immédiatement. On insistera  sur l'importance qu'on attribue à cette demande, pour éviter que le patient interprète ce report comme un rejet, ce qui pourrait l'amener à renoncer. « Vous avez bien fait de m'en parler. C'est un problème fréquent mais je sais combien il est pénible. Aujourd'hui il y a des traitements efficaces pour ça. Je n'ai pas assez de temps pour m'en occuper correctement aujourd'hui. Je vous propose de faire une prise de sang et de revenir me voir pour ça à telle date où j'aurai tout mon temps ». Tenez compte de la probable gêne du patient, utilisez des mots simples, vérifiez si nécessaire qu'il les a compris, car beaucoup d'hommes n'ont qu'une idée approximative de la signification des termes que les médecins utilisent pour décrire la sexualité. Adoptez une attitude humaniste, associant chaleur, écoute, tact, respect et empathie. De la qualité de la relation établie lors de cette première consultation dépendra en grande part la compliance du patient aux recommandations et au traitement, et la qualité de son résultat. Les consultations ultérieures ne prendront généralement plus un surplus de temps comme ce doit souvent être le cas pour la première.

Interrogatoire : C'est le temps le plus important. Ses principales étapes sont les suivantes :

Etude des antécédents : elle tient particulièrement compte des facteurs de risque vasculaire additionnels au diabète lui-même, et dont la présence renforcerait la suspicion de coronaropathie associée, et des consommations d'alcool et de tabac qui toutes deux potentialisent l'impact sexuel négatif du diabète.

Recherche de médicaments à impact sexuel négatif : parmi les principaux certains hypotenseurs (surtout diurétiques [38], clonidine, alpha-méthyl DOPA, à un moindre degré béta-bloqueurs, surtout non sélectifs), impact possible des fibrates dans quelques cas, mais pas des statines, les digitaliques, et chez les sujets âgés prostatiques le finasteride.

Analyse des symptômes sexuels :

- Désir : pour l'évaluer utiliser plutôt le terme appétit ou intérêt sexuel, car beaucoup d'hommes appellent désir les érections spontanées qui souvent accompagnent la composante psychologique du désir, et qualifient de ce fait de manque de désir leurs problèmes d'érection. La diminution de l'intérêt sexuel doit faire évoquer un problème endocrinien et faire doser testostérone et prolactine, même si l'origine en est en fait le plus souvent psychologique, du simple déconditionnement destiné à se mettre à l'abri du risque d'échec jusque la dépression, fréquente dans ce contexte. 

- Ejaculation : il peut être important d'évaluer la chronologie de sa survenue par rapport à la perte d'érection pour éviter de prendre pour une DE une éjaculation prématurée (la perte de l'érection survient alors après l'éjaculation), une éjaculation retardée, ainsi que pour dépister une éjaculation rétrograde (pas d'éjaculation externe en dépit de la conservation d'un orgasme suivi de la perte de l'érection). La présence de cette dernière signerait une composante neuropathique au problème sexuel.

- Erection : l'analyse de ses troubles est l'un des temps les plus importants de la première consultation. Un début brutal, un caractère sélectif de certaines situations, une évolution intermittente plaident en faveur d'une origine psychogène qu'on peut voir aussi chez le diabétique; un début progressif, la constance des perturbations plaident en faveur d'une origine organique. Surtout l'existence d'érections totalement rigides, parfois pendant plus de 5 mn, quelles que soient les circonstances de leur survenue (nocturnes, matinales, lors de la masturbation, des préliminaires, avec certaines partenaires) permettrait d'affirmer la prépondérance de facteurs psychologiques, et surtout l'espoir une véritable guérison, généralement après remise en selle par quelques semaines ou mois de traitement pharmacologique, mais avec possibilité d'en sevrer secondairement le patient. Ceci est un argument déterminant  pour que certains patients acceptent de faire l'essai d'un traitement pharmacologique.

- Contextes psychologique et socio-professionnel: On les abordera au moins brièvement, particulièrement l'angoisse de performance, dont on peut facilement expliquer au couple le rôle aggravant par l'effet anti-érectile de l'hyperactivité sympathique qu'elle induit ; les comportements d'évitement, qui joints à l'absence de communication entre partenaires contribuent à détériorer la relation du couple, et sont particulièrement pénibles à vivre pour la femme qui ressent l'apparente indifférence de l'homme à son égard comme une perte d'intérêt, de désir et d'amour pour elle. Inciter à une conversation franche, souvent espérée par la partenaire, a souvent un impact émotionnel positif qui crée un climat favorable au succès du traitement [25]. Rechercher une dépression réactionnelle, d'autant plus fréquente que se seraient ajoutées aux préoccupations liées au problème sexuel et au vécu quotidien du diabète un handicap résultant des complications, une mise en invalidité, ou des soucis d'ordre professionnel. Un traitement anti-dépresseur peut se discuter dans certains cas, sachant cependant que peu d'antidépresseurs sont dépourvus d'impact sexuel négatif (parmi ceux disponibles en France, le sont probablement la tianeptine/Stablon®, qui pourrait même être capable d'un effet positif sur la DE [22],  le moboclemide/Moclamine®, et peut-être la mirtazapine/Norset®)

- Contexte conjugal : l'harmonie du couple, l'intérêt de la partenaire pour la poursuite d'une activité sexuelle, sa position vis-à-vis d'un éventuel médicament de l'érection (y compris les craintes qu'il soit dangereux), ses problèmes gynécologiques ou sexuels propres sont des paramètres importants à prendre en compte. Il faut proposer que la partenaire accompagne le patient lors d'une consultation ultérieure afin qu'on puisse lui prodiguer information et conseils comme on le fait pour d'autres aspects du diabète: ceci prend peu de temps supplémentaire au médecin (la seule présence de la partenaire lui permet de bénéficier simultanément des informations données à l'homme) et peut s'avérer très bénéfique pour le couple (voir plus loin).

- Question ouverte finale : « avez-vous encore quelque chose à me dire qui pourrait m'aider à comprendre votre problème ? ». Il n'est pas rare que le patient prenne au vol cette perche tendue et révèle un aspect important, mais difficile à exprimer, qu'il aurait sinon gardé pour lui.

Examen clinique : Il recherchera des signes susceptibles d'orienter vers l'un ou l'autre des principaux facteurs étiologiques potentiels : artériopathie (pouls) ou neuropathie (réflexes, éventuellement sensibilité) des membres inférieurs, diminution de la sensibilité testiculaire, hypogonadisme (volume et consistance des testicules, pilosité, musculature), plaques de l'albuginée ou nodules des corps caverneux évocateurs de maladie de La Peyronie. Après 50 ans, il est recommandé de pratiquer systématiquement un toucher rectal au titre du dépistage du cancer de la prostate.

Bilan paraclinique :

Examens de première intention [59]: Sont recommandés au minimum un dosage d'hémoglobine HbA1c, un bilan lipidique, un ECG de repos complété s'il est normal par un ECG d'effort tant est fréquente chez le diabétique l'association DE-coronaropathie, souvent silencieuse, et un dosage de testostérone (associé à celui de la prolactine en cas de diminution franche du désir). L'évaluation d'éventuelles anomalies des vaisseaux péniens par doppler ou écho-doppler n'est plus systématique, particulièrement chez le diabétique chez qui ces anomalies sont presque constantes. Présentes au minimum sous la forme d'une dysfonction endothèliale, leur constatation influencera peu la stratégie thérapeutique.

Examens de deuxième intention : en cas de testostérone basse ou limite (< 3.5 ng/ml ou 12 nmol/L), vérification la constance de l'anomalie par un nouveau dosage de la testostérone associé à celui de la LH et de la prolactine. Si les taux sont limites ajouter la testostérone biodisponible ou le dosage de la Sex-Hormone-Binding-Globulin (SHBG) qui permettra de calculer la testostérone libre par la formule de Vermeulen (calculateur sur www.issam.ch), mais ne pas se fier aux résultats du dosage de testostérone libre par analogue seul disponible dans les laboratoires de ville. Ces deux derniers dosages aideront à trancher quant à la réalité de l'hypogonadisme [48].

Traitement

Recommandations générales [41] :

La figure 1 montre l'algorithme du traitement de la DE recommandé par l'OMS depuis la première Consultation Internationale sur la Dysfonction Erectile de Paris (2000 [41])

Traitement de la Dysfonction Erectile

Faire participer le patient aux décisions : après information détaillée sur les avantages et inconvénients des différentes options disponibles, l'impliquer dans le choix du traitement. Cela augmentera les chances qu'il y adhère.

Prendre en compte la partenaire : Chaque fois que possible obtenir qu'elle accompagne l'homme afin de l'informer objectivement, de la rassurer vis-à-vis des craintes qu'elle pourrait avoir quant aux risques du traitement, et de la faire également participer au choix. Si elle ménopausée et ne reçoit pas de traitement hormonal substitutif, en cas de reprise des rapports après une période d'arrêt prolongée, conseiller des mesures appropriées pour limiter le risque de dyspareunie (stimulation de la lubrification naturelle par des préliminaires  prolongés, recours à un gel vaginal lubrifiant type Taido® ou Hydragel®, donner des hydratants vaginaux type Replens® ou mieux restauration d'une trophicité vaginale correcte par quelques semaines d'un gel vaginal ou d'ovules d'estriol (Physiogine®), à tropisme uniquement vésico-vaginal, et donc sans risque pour le sein.

Evaluer le risque cardiaque lié à la reprise des rapports : Par la dépense énergétique qu'il met en jeu, l'acte sexuel augmente le risque d'accident cardio-vasculaire type infarctus ou trouble du rythme. Ce risque peut être important en cas de cardiopathie, et tout particulièrement de coronaropathie, souvent associée à la DE chez le diabétique, et silencieuse s'il n'y a pas d'activité physique, ou du fait de la neuropathie végétative qui masque la douleur. Deux paramètres principaux doivent être pris en compte à cet égard :

- 1. Le niveau d'activité physique du patient. Si celle-ci est importante et régulière, on n'a pas à craindre d'accident lors d'un rapport qui n'impliquerait pas une dépense énergétique plus élevée. La dépense énergétique d'un rapport sexuel « moyen » (2-3 MET équivalents) est équivalente à celle d'une activité ménagère légère ou d'une marche de 2 kms en 20 mn, et inférieure à celle du bêchage. Celle d'un rapport vigoureux ou passionné (5-6 MET) est équivalente à celle du golf, du tennis, d'une marche prolongée et rapide, ou d'une heure de vélo [67].

- 2. La notion de cardiopathie associée. En tel cas le risque peut être classé en faible, modéré ou élevé en fonction de classifications établies à l'occasion de conférences de consensus cardiologiques (tableau 1) [16, 35,]. On peut théoriquement traiter le patient sans demander l'autorisation du cardiologue en cas de risque faible, mais il ne faut pas hésiter à demander son avis chez un diabétique. En cas de risque intermédiaire ou élevé, le recours  au cardiologue est obligatoire, et lui seul jugera quand on pourra autoriser sans danger une reprise d'activité sexuelle.

Tableau I : Algorithme pour la gestion du risque cardio-vasculaire en cas de projet de reprise d'une activité sexuelle  (d'après Jackson et al [35])

Degré de risque

Statut cardio-vasculaire

Recommandations

 pour la prise en charge de la DE

Faible

- asymptomatique, < 3 facteurs de risque cardio-vasculaire,

- HTA contrôlée

- valvulopathie légère

- angor léger et stable

- revascularisation réussie

Prise en charge par le médecin de première intention

Modéré

- > 3 facteurs de risque cardio-vasculaire

- Infarct. Myocarde ou Accident Vascul. Cerebral < 6 semaines

- insuffisance cardiaque stades I ou II

- angor modéré stable

- valvulopathie non explorée

Exploration spécialisée souhaitable (dont épreuve d'effort, échographie cardiaque)

Puis reclassement en risque faible ou élevé

Elevé

- angor instable ou résistant

- IM ou AVC récent (< 14 jours)

- HTA non contrôlée (> 180 mm Hg)

- insuffisance cardiaque (stades III ou IV)

- arythmie à haut risque

- cardiomyopathie hypertrophique

- valvulopathie modérée ou sévère

Exploration spécialisée indispensable

Traitement de la DE reporté jusqu'à stabilisation

- Reste à prendre en compte le risque de coronaropathie silencieuse, s'il existait au moins 3 facteurs de risque en dehors de l'âge, ce qui est souvent le cas chez un diabétique, alors que le patient n'a pas ou peu d'activité et n'a donc pas fait naturellement son épreuve d'effort: ce type de patient devra aussi être confié au cardiologue pour ECG de repos, et s'il est normal d'effort. La comparaison des résultats d'enregistrements ECG au cours de rapports sexuels (Holter cardiaque) avec ceux des épreuves d'effort réalisées chez les mêmes patients coronariens, a montré que tous ceux qui présentaient un tracé d'ischémie au cours des rapports présentaient également une ischémie au cours du test d'effort, et qu'il n'existait pas de risque d'accident cardiaque pendant l'activité sexuelle si le sujet pouvait accomplir un effort de 5-6 METs sans ischémie, arythmie, ou chute tensionelle lors de l'épreuve d'effort [20]

Information et conseil sexuels : leur association est souhaitable quel que soit le traitement. Peuvent être particulièrement importantes, selon les cas, des informations objectives sur :

            - la fonction sexuelle normale et ses modifications avec l'âge

            - les principaux mécanismes des troubles de l'érection, et particulièrement le rôle nocif de la recherche de performance, et le rôle aggravant de l'angoisse de performance et des comportements d'évitement.

            -  l'importance d'une stimulation sexuelle active pour une érection optimale

            - l'importance de la communication au sein du couple à propos de la sexualité

Première étape du traitement: agir sur les causes et les facteurs de risque modifiables

Améliorer l'équilibre du diabète : Bien que nécessaire, cette mesure suffit rarement à améliorer la fonction sexuelle, sauf si le diabète était totalement décompensé. Il ne faut pas attendre indéfiniment l'équilibre idéal pour débuter un traitement pharmacologique. Chez certains diabétiques, les conséquences psychologiques de la DE contribuent à maintenir le mauvais équilibre [15]. Dans quelques études l'efficacité des IPDE5 a semblé plus faible chez les diabétiques moins bien équilibrés [31], mais dans d'autres elle n'a pas été influencée par l'équilibre métabolique [26].

Combattre les autres facteurs de risque vasculaire: ils sont plus fréquents chez les diabétiques que dans la population générale. Négligés, ils aggraveraient la maladie vasculaire, rendant les troubles de l'érection moins sensibles au traitement pharmacologique, et menaçant d'autres artères comme les coronaires et les artères cérébrales. Il faut donc s'employer à obtenir la suppression du tabac et de l'alcool, la réduction de l'excès de poids, la pratique d'un exercice physique régulier, deux mesures qui se sont montrées capables  pour la première d'améliorer [23] et pour la seconde de prévenir [36] les troubles de l'érection dont la prévalence est aussi diminuée de moitié chez les diabétiques qui ont une activité physique régulière, à titre aussi bien professionnel que récréatif [38]. Egalement à équilibrer une éventuelle hypertension artérielle, en préférant les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, plus favorables à la fonction érectile, et une éventuelle hyperlipidémie, en préférant aux fibrates les statines dont une étude ouverte a suggéré qu'elles pouvaient dans certains cas améliorer la DE [61]. Mais ces mesures la corrigent rarement à elles seules.

Chaque fois que possible supprimer ou réduire la dose d'un médicament à possible impact sexuel négatif, ou le remplacer par un équivalent à impact moindre ou nul: chez les diabétiques ceci concerne principalement différents hypotenseurs déjà décrits. On donnerait la priorité, parmi les produits de remplacement, aux IEC, et surtout aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine [21, 24].

Traiter l'hypogonadisme fréquemment associé au diabète de type II [4, 18]: une étude ouverte a rapporté en tel cas une amélioration de la fonction sexuelle et des autres symptômes de déficit androgénique, une diminution significative du poids et de la graisse abdominale, et une amélioration du contrôle métabolique selon le taux d'HbA1C [5]. D'autres ont rapporté que le traitement androgénique n'améliorait la DE diabétique qu'en l'absence d'anomalies vasculaires sévères [47].

Seconde étape : prescrire un traitement oral, essentiellement aujourd'hui un Inhibiteur de la Phosphodiestérase de type V (IPDE5)

Cette classe de médicaments est la plus utilisée en première intention, bien que certains diabétiques puissent lui préférer d'emblée les injections intracaverneuses (IC) du fait de leur impact essentiellement local, et de leur remboursement par l'assurance maladie (à condition qu'existe une contribution neuropathique à la DE), ce qui n'est pas le cas des IPDE5. Il n'y a plus aujourd'hui d'autre traitement oral efficace sur le marché. Les IPDE5 sont un traitement logique de la DE des diabétiques dans la mesure où leur impact s'exerce au niveau de la voie Monoxyde d'Azote (NO)-Guanosine Mono Phosphate cyclique (GMPc), dont l'altération constitue l'un des principaux mécanismes moléculaires de la DE diabétique. Cette altération résulte tout à la fois d'une diminution de la production du NO, et d'une altération de son activité biologique, toutes deux liées au stress oxidatif qui résulte de l'excès de formation des produits de glycation avancés (AGEs). Ceux-ci s'accumulent électivement dans les corps caverneux des diabétiques, et y facilitent la production de radicaux libres, particulièrement d'anions superoxyde susceptibles de désactiver le NO en « éteignant » son ion libre [7]. En inhibant la phosphodiestérase de type 5  (PDE5), qui physiologiquement dégrade le GMPc, second messager intracellulaire du NO, les IPDE5 amplifient l'activité du NO sécrété en réponse à la stimulation sexuelle, et augmentent les possibilités d'érection. Trois IPDE5 sont actuellement disponibles sur le marché : (Sildénafil :Viagra®, Tadalafil :Cialis®, et Vardénafil :Levitra®)

Efficacité des IPDE5 : Bien que moins efficaces chez les diabétiques que chez les autres hommes avec DE du fait de l'altération de la production de NO qui caractérise les premiers, alors qu'un minimum de NO est nécessaire à l'activité des IPDE5, du fait aussi de la fréquente association chez eux de plusieurs facteurs organiques, particulièrement vasculaire et neuropathique, ils permettent à 50 à 60% des diabétiques de recouvrer des érections mécaniquement suffisantes pour des rapports satisfaisants, à condition d'utiliser si nécessaire les doses maximales [30, 60, 57]. Aucune différence importante n'apparaît en ce qui concerne l'efficacité des 3 produits disponibles, sachant qu'aucune étude comparative objective n'a été réalisée jusqu'à présent chez les diabétiques [3, 14, 19]. Le succès des IPDE5 nécessite le respect de 5 règles basiques :

1. association d'une stimulation sexuelle, nécessaire pour induire une sécrétion endogène de N0 ;

2. prise plus de 2h après le denier repas pour le Sildenafil et le Vardenafil ;

3. intervalle approprié entre la prise et l'acte sexuel (pour une efficacité maximale 1 à 4h pour le Sildenafil et le Vardenafil, 2 à 36 heures pour le Tadalafil) ;

4. en cas de résultat insuffisant, augmentation de la posologie jusqu'au maximum autorisé ;

5. répétition des essais, en ne renonçant pas avant 4 tentatives avec la dose la plus élevée, car les résultats peuvent n'être obtenus que progressivement, et il faut souvent du temps à un couple qui n'a plus eu de rapports depuis plusieurs années pour se retrouver dans l'intimité. Beaucoup d'échecs apparents résultent en fait de consignes insuffisamment détaillées ou mal respectées.

Tolérance et sécurité d'emploi des IPDE5 : Les effets indésirables des IPDE5 sont généralement jugés minimes à modérés par les patients, et bien acceptés si le médicament améliore efficacement leurs érections [3, 19]. En dépit de la mauvaise réputation faite au Viagra® par les médias, qui continue de stigmatiser cette classe de médicaments dans l'esprit des français, il a été largement démontré  que les IPDE5 n'exposent pas à des risques importants [39], spécialement au plan cardio-vasculaire. Il existe cependant 2 réserves:

1. pathologie cardio-vasculaire susceptible d'être décompensée par la dépense énergétique d'un rapport sexuel. Dans ce cas c'est l'activité sexuelle, et non l'IPDE5, qui génère le risque. Ce point a été abordé dans la section recommandations générales.

2. Interaction avec 2 classes de médicaments dont les IPDE5 pourraient potentialiser l'effet hypotenseur, engendrant des risques d'ischémie cardiaque ou cérébrale chez des sujets vasculaires : d'une part les donneurs de NO utilisés dans le traitement de l'insuffisance coronarienne que sont la trinitrine et les autres dérivés nitrés, ainsi que la Linsidomine (Corvasal®), le  Nicorandil (Adancor®, Ikorel®), et les poppers (nitrite d'amyle) utilisés par certains hommes à titre récréatif. Leur association aux IPDE5 est formellement contrindiquée. D'autre part, et à un moindre degré, les alpha-bloqueurs utilisés pour traiter les troubles prostato-urinaires. Leur association aux IPDE5 est déconseillée, et nécessiterait au minimum une vérification des chiffres tensionnels lors d'un essai préalable d'association.

Bien que le Sildenafil, et à un moindre degré le Vardenafil, puissent interférer  avec la phosphodiestérase de type VI rétinienne, les IPDE5 ne comportent pas de risque en cas de rétinopathie diabétique. On a récemment évoqué leur responsabilité dans la survenue de quelques cas de NAION (Non Arteritic Anterior Ischemic Neuropathy), pathologie rare mais susceptible d'engendrer une cécité définitive, et dont les facteurs de risque sont similaires à ceux de la DE [51]. Le risque de l'association IPDE5-NAION pourrait être multiplié par 10 en cas d'antécédents d'infarctus du myocarde [42]. Aucun argument objectif n'a cependant jusqu'à présent permis d'établir une relation de cause à effet avec la prise d'IPDE5 [32]. La FDA recommande de s'enquérir avant toute prescription d'IPDE5 d'éventuels antécédents de perte partielle ou complète, transitoire ou définitive de la vue, et en tel cas de demander d'abord l'avis d'un ophtalmologiste. De même il faut recommander au patient de cesser la prise du médicament et de reconsulter ou de voir un ophtalmologiste pour tout trouble de l'acuité visuelle qui surviendrait sous traitement [27]. Ces recommandations seront probablement étendues prochainement à l'Europe.

Avantages et inconvénients respectifs des différents IPDE5 : Ils restent à déterminer de façon objective, car jusqu'à présent aucune étude ne les a comparés entre eux dans la population des diabétiques avec une méthodologie rigoureuse [3 19]. Il ne semble pas exister de différence nette en termes de puissance ni de rapidité d'action. Les différences sont modestes en matière de tolérance à court terme : moins d'effets indésirables visuels (augmentation de la brillance des objets, halo bleuté) sous Vardénafil, quasiment aucun sous Tadalafil, possibilité de douleurs musculaires sous Tadalafil, tous ces effets indésirables étant cependant bénins, enfin allongement à 48h de la durée pendant laquelle les dérivés nitrés sont contrindiqués après prise de Tadalafil, au lieu de 24h pour le Sildénafil et le Vardénafil.  L'innocuité et l'absence d'épuisement des effets avec le temps n'ont pu être confirmées jusqu'à présent au-delà de 3 ans que pour le Sildénafil. La différence principale est la durée d'action plus longue du Tadalafil, au moins 36h après la prise, qui augmente l'acceptabilité du traitement chez les patients et partenaires pour qui la spontanéité est essentielle. Certains vivent mal en effet la nécessité de programmer et l'horaire de la prise du comprimé, et le moment de leur relation sexuelle, en fonction des caractéristiques pharmacocinétiques de leur médicament. La demi-vie longue du tadalafil permet plus facilement de dissocier les deux évènements et de restaurer un sentiment de normalité [10].  

Que faire en cas d'échec ou de refus des IPDE5 ?

Réviser avec le patient, et si nécessaire corriger ou personnaliser ses modalités d'utilisation de l'IPDE5 en fonction des 5 règles décrites plus haut, particulièrement augmenter si nécessaire la dose jusqu'au niveau maximum autorisé, souvent requis chez les diabétiques. De nombreuses études ont montré qu'un grand nombre d'échecs provenait de consignes insuffisantes de la part du médecin, ou mal appliquées par le patient, et qu'une telle révision suffisait à corriger 50% des échecs sans changer d'IPDE5 [33]

Revoir l'équilibrer du diabète et des autres pathologies associées.

Traiter un éventuel hypogonadisme associé, dont la fréquence chez le diabétique de type II a déjà été rappelée. Chez les rongeurs au moins, les androgènes potentialisent les mécanismes périphériques de l'érection en stimulant la voie NO-GMPc [9]. La testostérone  stimule en effet l'expression des Nitric Oxyde Synthases, enzymes qui produisent le NO. Chez l'animal comme dans l'espèce humaine, l'expression du gène de la PDE5, cible des IPDE5, est également  dépendante de la testostérone [45]. Plusieurs études ouvertes (dont l'une a porté sur une population de diabétiques [37]) ont rapporté une prévalence élevée de taux bas ou limites de testostérone chez les hommes avec DE ne répondant pas aux IPDE5, et dans plus de 50% de ces cas une amélioration de leur réponse suite à l'association d'un traitement par la testostérone. Deux études ont testé avec une méthodologie en double insu contre placebo l'association de la testostérone aux IPDE5 chez de tels sujets non répondeurs. Elles ont fourni des arguments plus objectifs en faveur de la nécessité d'un taux minimal de testostérone pour une pleine efficacité des IPDE5, sans cependant permettre de confirmer définitivement cette hypothèse, du fait pour l'une d'un effectif de patients trop faible [2] et pour l'autre d'un avantage de la testostérone sur le placebo non confirmé au-delà des 4 premières semaines du traitement [62]. En cas d'échec des IPDE5, il est recommandé de doser la testostérone, et en cas de taux < 4 ng/ml ou 14 nmol/L (bas ou normal bas), après exclusion des contrindications, de prescrire pendant 3 mois un traitement androgénique couplé à la poursuite des IPDE5. Il peut même être plus indiqué de ne les reprendre après 4 à 6 semaines, délai souvent nécessaire pour que l'effet des androgènes puisse s'exprimer. L'association testostérone-IPDE5 peut apporter d'autres bénéfices que l'optimisation de la réponse érectile aux IPDE5 : avant tout restauration de la libido [46], souvent diminuée en cas d'hypogonadisme, ce qui peut être une cause d'abandon du traitement, amélioration des signes non sexuels d'hypogonadisme, comme fatigue, manque de dynamisme, irritabilité, etc...[9, 37, 63].   

Augmenter la dose de l'IPDE5: Il a été rapporté pour le Sildénafil qu'une augmentation de sa posologie jusque le double du maximum recommandé (200 mg) pouvait récupérer 24% des échecs de la dose de 100 mg,  sans dégradation importante de la tolérance [43]. L'expérience clinique suggère qu'il en est de même avec les autres IPDE5 [61]. Il s'agit cependant alors de prescriptions hors AMM.

Changer d'IPDE5: Moins de 10% des véritables non-répondeurs (pénétration impossible après 4 essais de la dose la plus élevée) semblent pouvoir être « récupérés » par l'utilisation d'un autre IPDE5 à la demande [54].

Administrer quotidiennement l'IPDE5 [54] : Dans des études ouvertes, ce schéma d'administration « chronique » s'est avéré capable de récupérer plus de 50% des échecs des doses maximales de Sildenafil [53] et de Tadalafil (41% dés la dose quotidienne de 10mg [44]) sans en altérer la tolérance. Ce type de prescription quotidienne est cependant en désaccord avec l'AMM, et pose bien sûr en plus un important problème de coût. Il se peut toutefois qu'il se développe dans un avenir proche. Une étude récente en double insu contre placebo a confirmé l'efficacité et la bonne tolérance d'une administration quotidienne de 5 ou 10 mg de Tadalafil. La satisfaction des patients s'est avérée très importante [11]. Ceci confirme l'expérience clinique que nous avons acquise avec ce schéma d'administration. L'administration quotidienne unique, à heure fixe, de cet IPDE5 à demi-vie longue, permet de faire bénéficier le patient d'une optimisation de ses capacités érectiles pendant tout le nycthémère, et de totalement dissocier l'activité sexuelle de la prise du médicament, évitant toute nécessité de planifier les rapports. C'est particulièrement apprécié par la partenaire. A ces avantages s'ajoute la réapparition d'érections spontanées diurnes qu'apprécient beaucoup de patients. Ces particularités permettent à nombre d'entre eux d'oublier qu'ils ont un problème d'érection, tout comme la prise chronique d'une statine permet à certains patients d'oublier qu'ils ont une hypercholestérolémie. Le bénéfice en termes de qualité de vie en est très important, car beaucoup d'hommes vivent la DE comme particulièrement dévalorisante, faisant d'eux des sous-hommes.

Des données récentes suggèrent que les bénéfices de l'administration chronique d'IPDE5 pourraient dépasser ces avantages psychologiques et sexuels, et s'étendre au système vasculaire dans son ensemble. On sait que la DE est fréquemment associée à la dysfonction endothéliale, dont elle constitue une forme clinique. Ceci est particulièrement vrai chez le diabétique chez qui la dysfonction endothéliale est quasi constante. Tant l'administration aiguë de Sildénafil [17] que celle de Tadalafil [1] améliorent fonctions endothéliale et vasculaire des hommes avec DE, mais cet effet ne se maintient dans le temps qu'en cas d'administration chronique, et non à la demande, de l'IPDE5 [66, 67]. Après 3 mois d'une telle utilisation chronique du Tadalafil, l'effet bénéfique sur la fonction endothéliale se maintient au moins 2 semaines après l'arrêt du traitement [58], tandis qu'une fonction érectile normale peut persister un mois après l'arrêt du traitement chez plus de 50% des patients avec DE ne présentant pas d'athérome important [13]. Ceci peut faire évoquer le perspective d'une véritable guérison de la DE après traitement plus prolongé.  Des résultats analogues (guérison apparente chez plus de 50% des patients avec DE, se maintenant dans 80% des cas sans traitement un an plus tard) ont également été rapportés après prise quotidienne de 50 mg de Sildenafil au coucher pendant 12 mois, mais pas après prise à la demande pendant la même durée [65]. Comme dans l'étude précédente, persistait également après arrêt du traitement une amélioration des flux sanguins mesurés par Doppler couleur au niveau des artères caverneuses.

Plusieurs mécanismes peuvent être évoqués pour expliquer ces bénéfices de l'administration chronique : bien sûr l'impact favorable des IPDE5 sur la fonction endothéliale, également le rétablissement d'érections nocturnes dont on connaît aujourd'hui l'importance du rôle physiologique, dépendant de l'oxygénation périodique des corps caverneux, qui favorise la formation de TGFβ, lequel exerce localement un effet anti-fibrotique, enfin mécanismes psychologiques liés aux bénéfices pour la personnalité du sentiment de retour à la normale. On voit donc se profiler l'éventualité qu'un jour les IPDE5 puissent être utilisés pour traiter la DE sans facteur macro-angiopathique majeur dans une perspective curative, et non plus simplement symptomatique, voire même pour ralentir ou stopper l'évolution de la maladie vasculaire systémique, via une protection de l'endothélium. 

Passer aux traitements locaux.

Troisième étape : Les traitements locaux

Ils peuvent induire des érections « fonctionnelles » dans plus de 2/3 des cas non améliorés par les mesures précédentes, mais leur acceptabilité est plus limitée. Le principal est constitué par les auto-injections intracaverneuses (IC), de ressort plus spécialisé.

Auto-injections intracaverneuses [55] : Après avoir révolutionné il y a 25 ans le traitement pharmacologique de la DE, elles ont été détrônées à partir de 1998 par les IPDE5, mais restent un traitement d'actualité, de recours fréquent dans les DE sévères comme c'est plus souvent le cas chez les diabétiques. Par ailleurs ces derniers les acceptent plus facilement s'ils sont accoutumés aux auto-injections d'insuline, et cette raison peut aussi expliquer pourquoi le taux de poursuite de ce traitement est dans certaines séries beaucoup plus élevé qu'il ne l'est chez les patients non diabétiques [49]. Trois produits sont principalement utilisés : en première intention la prostaglandine E1 (PGE1 : Edex®, Caverject®), seule à avoir l'AMM en France. En seconde intention, en association avec la PGE1 dans les cas où elle ne suffit pas, un alpha-bloqueur, la phentolamine, et/ou un relaxant musculaire puissant, la papavérine.

Risques des injections intracaverneuses (IC), et autres problèmes de tolérance :

- Priapisme : C'est le principal écueil des IC. Négligée plus de 6 heures, une érection prolongée peut être à l'origine d'une détérioration définitive du tissu caverneux, aboutissant à une fibrose massive avec impuissance définitive, dont on imagine facilement les conséquences médico-légales potentielles. Ceci explique qu'on ne doive pas se lancer dans l'utilisation d'un tel traitement sans formation minimale, connaissance des étapes à suivre pour éviter une telle complication et, sans être à même, si elle survient, de prendre les premières mesures thérapeutiques ou d'orienter rapidement le patient vers un spécialiste expérimenté. Le patient doit être informé de la nécessité absolue de recontacter le médecin en cas d'érection prolongée durant plus de 4 heures. Important avec la papavérine, première substance utilisée historiquement (de l'ordre de 7% par patient), le risque de priapisme est considérablement moindre avec la PGE1 (0.35% par patient), mais existe toujours chez certains patients sensibles à de très faibles doses [52].

- Fibrose localisée des corps caverneux [55] : Avec la répétition des injections, et particulièrement si la technique n'est par rigoureuse, peuvent apparaître des nodules fibreux au niveau des corps caverneux, ou des plaques fibreuses au niveau de l'albuginée. L'incidence en est moindre avec la PGE1 (<2% par patient) qu'avec la papavérine (6%) ou l'association papavérine-phentolamine (12%). Dans la plupart des cas, ces nodules ou plaques fibreuses n'ont aucune conséquence sérieuse, mais parfois ils peuvent être à l'origine de coudures du pénis en érection. Dans un tiers à la moitié des cas, les lésions diminuent spontanément ou à l'occasion d'un espacement ou d'une suspension temporaire des injections. Cette complication bénigne doit être prévenue par l'apprentissage d'une technique rigoureuse d'injection. Sa fréquence ne semble pas augmentée chez les diabétiques [66].

- Douleur lors de l'érection ou de l'injection : Les IC de PGE1 entraînent dans 7% des cas une sensation de tension plus ou moins douloureuse du pénis durant le temps de l'érection. Celle-ci tend à s'atténuer avec la répétition des injections, et est rarement si forte qu'elle conduise à les abandonner [52]. La fréquence des douleurs semble plus élevée chez les diabétiques (24 [34] à 31% [66]) mais l'intensité de la douleur est rarement telle qu'elle les amène à renoncer aux injections (1 cas sur 31 pour Tsai et al [66].

Efficacité [52] : A soi seule la PGE1 induit dans la demi-heure suivant l'IC une érection compatible avec la pénétration chez plus de 70% des hommes avec DE, y compris plus de 65% de ceux qui ne répondent pas aux IPDE5. L'érection peut durer selon le patient et la dose injectée 30 à 120 mn. Chez des diabétiques répondant au Sildénafil, les IC se sont avérées capables d'induire des érections plus fortes que cet IPDE5 [49], et certains hommes les préfèrent aux IPDE5 pour cette raison, ou alternent les deux types de traitement pharmacologique. En cas d'échec de la PGE1, sa combinaison dans la même injection à la phentolamine, la papavérine, ou dans les cas les plus difficiles l'association des 3 substances permettent d'obtenir une érection « fonctionnelle » chez environ 50% des patients non répondeurs à la PGE1 seule [12]. Mais ces associations n'ont pas l'AMM en France, où il n'en existe aucune qui soit prête à l'emploi. Chez les diabétiques on a rapporté des taux de succès par patient de 83 [34] à 93.5% [66] avec la seule prostaglandine E1. Cependant, dans la dernière étude, la dose requise pour obtenir une érection optimale dépassait 20 µg dans plus de la moitié des cas, ce qui explique la nécessité fréquente de recourir aux associations en France où la dose maximale commercialisée est de 20 µg [66]. D'autres études ont confirmé la nécessité de doses en moyenne plus élevées et augmentant avec le temps chez les diabétiques [49].

Prostaglandine intra-urethrale (système MUSE) [55] : Bien que ce procédé paraisse en première intention moins invasif que les injections intracaverneuses, il n'offre pas d'avantage sur elles. Il est en effet nettement moins efficace, souvent décevant, pour un coût identique, et une tolérance plutôt moins bonne du fait de l'importance des phénomènes douloureux locaux. Le système MUSE n'est plus disponible en France.

Pompes à vide ou Vacuums [29] : Ces pompes induisent l'érection en aspirant le sang à l'intérieur du pénis placé dans un cylindre rigide où l'on fait le vide. Une fois obtenue l'érection souhaitée, le sang est retenu dans le pénis par un anneau élastique placé à sa racine  et jouant le rôle d'un garrot. On recommande de l'ôter après une demi-heure maximum, pour éviter des dégâts liés à l'ischémie du tissu caverneux. Différents modèles sont commercialisés, d'autant plus coûteux que le mécanisme manuel permettant de faire le vide est remplacé par un moteur électrique. Ils restent cependant relativement économiques, car après une mise de fonds substantielle pour leur achat, ils ne nécessitent plus d'investissement comme c'est le cas pour les IPDE5 ou les injections. Bien que ce procédé permette théoriquement d'obtenir une érection fonctionnelle jusque chez 75% des diabétiques [56], son acceptation est modeste, et le taux d'abandon atteint 40 à 60% dans la population générale. Il est toutefois mieux accepté par les sujets âgés qui le préfèrent même parfois aux IPDE5.  Les taux de satisfaction ne sont que de 23 à 40% de l'ensemble des sujets ayant essayé le procédé, mais atteignent 80 à 90% chez ceux qui poursuivent son utilisation. Les complications et effets indésirables sont mineurs : douleurs pénienne, refroidissement du pénis jugé désagréable par certaines partenaires, hématomes, éjaculation difficile et parfois douloureuse du fait de la constriction par l'anneau élastique.

Quatrième étape : les traitements chirurgicaux : Ils se limitent, chez les diabétiques, à l'implantation de prothèses péniennes [64], soit semi-rigides, soit dites « gonflables », susceptibles d'un résultat cosmétique et fonctionnel plus satisfaisant, mais beaucoup plus coûteuses. Les prothèses sont réservées aux patients chez qui toutes les autres possibilités ont échoué, où ne conviennent pas, et qui ont été informés de façon extensive, tout comme leur partenaire, sur ce qu'ils peuvent attendre (meilleure rigidité et capacité de pénétration) et ce qu'ils ne doivent pas attendre (amélioration du désir ou du contrôle de l'éjaculation, augmentation de taille du pénis) de leur intervention. Les diabétiques sont théoriquement plus enclins que les autres patients à l'infection, qui est la complication la plus redoutée de la chirurgie prothétique. Aucune mesure préventive n'a fait jusqu'à présent la preuve de son efficacité bien que les nouvelles prothèses enrobées d'antibiotiques semblent un progrès important. En pratique il faut noter que deux études distinctes n'ont pas trouvé de taux plus élevé d'infections dans la population diabètique [40, 68]. Les taux de satisfaction rapportés dans la littérature vont de 69 à 87%, avec des taux de réintervention pour problème technique de 9 à 33%, et des taux de « survie à 5 ans » du matériel implanté de 75 à 93% selon le modèle et l'expérience du chirurgien. Ce traitement est relativement peu utilisé en France.

Conclusions : Plus de 80% des diabétiques souffrant de DE pourraient aujourd'hui bénéficier d'un traitement efficace de leurs problèmes d'érection, en débutant par les IPDE5, pour passer aux injections intracaverneuses en cas d'échec. Encore faudrait-il que leur DE soit diagnostiquée, ce qui nécessiterait de la part de leurs médecins une attitude beaucoup plus proactive qu'elle ne l'est pour l'instant. On peut espérer que la mise en évidence récente de l'importance du symptôme DE comme marqueur de la maladie vasculaire, et particulièrement de l'ischémie coronarienne silencieuse, contribuera à les y inciter. Ce serait d'autant plus souhaitable que, chez le diabétique comme chez sa partenaire, la DE engendre une altération de la qualité de vie très sérieuse, dont il a bien été montré qu'elle était très améliorée par l'utilisation des traitements pharmacologiques actuellement disponibles.     

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