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L’Urologue face aux troubles sexuels de l’homme : résultats d’une enquête Tunisienne

Lamine SMIDA, Tunis, Tunisie

Résumé

Après le médecin généraliste, l’Urologue reste le praticien le plus sollicité par les patients qui souffrent de dysfonction érectile (DE).Ce syndrome polyétiologique sans âge de prédilection, souvent associé à d’autres pathologies, nécessite des investigations parfois poussées et une prise en charge souvent pluridisciplinaire. C’est ainsi que nous avons entrepris dans le cadre de la consultation externe d’urologie, une enquête épidémiologique prospective et multicentrique des DE masculines en TUNISIE
L’objectif de cette enquête est de dresser le profil de la dysfonction érectile en milieu urologique tunisien et d’en identifier les facteurs de risque pour une meilleure prise en charge de ces malades.

Mots clés : Dysfonction érectile, épidémiologie, prise en charge

Introduction

Jusqu’au début des années 1990 les troubles sexuels masculins, syndrome mal défini, polyétiologique et insuffisamment exploré, étaient regroupés sous l’appellation impropre d’impotence ou d’impuissance sexuelle. On pouvait suspecter une insuffisance hormonale qui bloque la stimulation érectile ou un dysfonctionnement neurologique qui s’oppose aux commandes de l’érection .On pouvait penser à une insuffisance vasculaire de remplissage ou de vidange des corps érectiles ou encore à une absence psychoaffective qui inhibe tout élan de la cohabitation. Le terme d’impotence signait en plus une infirmité avec des effets parfois dévastateurs sur la masculinité et l’avenir de l’homme.

Depuis le congrès de 1993 du National Institute of Health sur l’Impotence [20], ce terme a été remplacé par la DYSFONCTION ERECTILE (DE), qui semble plus approprié que l’impotence pour décrire les troubles sexuels masculins.

Cette appellation consensuelle internationale confirmée à l’ICED de 1999 et l’ICED de 2003 se définit par l’incapacité permanente ou récidivante d’obtenir et /ou de maintenir une érection pénienne suffisante pour une performance sexuelle satisfaisante. Depuis, plusieurs travaux scientifiques internationaux ont identifié les causes de la dysfonction érectile et contribué à l’émergence de la MEDECINE SEXUELLE couronnée par la déclaration de l’OMS 2006 sur la santé sexuelle.

A cause de l’organe érecteur, la dysfonction érectile quelle soit d’origine métabolique, organique, physiopathologique ou encore mixte, interpelle l’Urologue aux différents stades de l’investigation et le sollicite le plus souvent pour la prise en charge de ces patients. C’est ainsi que les troubles sexuels constituent un problème médical courant que rencontrent au quotidien la plupart des urologues.

En Tunisie, à l’initiative de la société Tunisienne de Recherche sur la Sexualité et l’Impotence, nous avons entrepris une étude épidémiologique prospective et multicentrique dans le cadre de la consultation externe d’urologie du secteur public et privé. L’objectif premier de cette enquête épidémiologique est de dresser le profil de la dysfonction érectile en milieu urologique et d’identifier les facteurs de risque chez les patients en tenant compte de leurs antécédents médicaux, leur niveau socioculturel, leur mode de vie et leur environnement.

Enquête épidémiologique

Méthodologie

Les différentes étapes de cette étude épidémiologique ont été élaborées selon un questionnaire par voie écrite en langue française et rempli par le médecin au cours de la consultation. A part la DE comme motif de consultation, aucun autre critère n’a été retenu dans la sélection de ces patients. Il faut signaler que l’équipe d’enquêteurs n’a pas mentionné le taux de refus de répondre au questionnaire.
Ce questionnaire est ensuite validé par les statisticiens du service d’épidémiologie et de statistiques médicales de L’Institut Salah Azaiez de Tunis
Le questionnaire de l’enquête épidémiologique comporte 7 chapitres.

  • Le profil démographique et sociologique
  • Les antécédents médicaux du patient
  • La consommation de tabac et d’alcool
  • Les caractéristiques de la dysfonction érectile
  • Les troubles sexuels
  • La vie Sexuelle
  • Les traitements reçus pour la dysfonction érectile

Pour chaque item, le questionnaire de cette étude prévoyait des cases destinées aux statisticiens pour le codage.
Cette enquête nous à permis, à côté du profil épidémiologique de la maladie, d’estimer à environ 3% les consultants pour DE consultant en milieu urologique dans le cadre de cette enquête.

Analyse des résultats

Du 1e Janvier au 29 Février 2004, parmi les malades consultants, 353 dossiers statistiquement exploitables ont été sélectionnés pour faire l’objet de cette étude épidémiologique. Tout dossier incomplet ou comportant des erreurs de questionnaire a été exclu de l’enquête. L’analyse statistique a été réalisée par le Dr. L. Laamouri sous la direction du Dr. M. Ben Abdallah, Service d’épidémiologie et statistiques médicales, Institut Salah Azaiez de Tunis

La population de 353 patients correspond dans cette étude au pourcentage 100%
Les observations provenaient du secteur public (71,9%) et du secteur privé (28,1%)
Les patients ont été adressés par des médecins généralistes (40%) des médecins spécialistes (41,9%) et autres (18,1%)
Il est à signaler que cette enquête épidémiologique n’a bénéficié d’aucun, soutien financier public ou privé. La majorité des intervenants ont été bénévoles. Les frais du
travail statistique à l’institut Salah Azaiez de Tunis ont été honorés grâce à la générosité de la Société Tunisienne de Recherche sur la sexualité et l’Impotence (STRSI) malgré la modestie de ses finances

1 - Profil démographique et sociologique

L’âge : Comme l’indique la figure 1, les dysfonctions érectiles se manifestent à toutes les tranches d’âge et les valeurs extrêmes varient entre 19 et 89 ans avec un âge moyen de 55,77 + / - 15,39 ans.
Cette étude retrouve 26,2% soit plus d’un patient sur 4 âgé de moins de 45 ans et une nette recrudescence 34,8% soit plus d’un patient sur 3 se dessine à partir de l’âge de 65 ans. La majorité de nos consultants sont mariés (80,7%), seulement (10,5%) de célibataires et (6,3%) de veufs ou divorcés.

Motif de consultation : La dysfonction érectile constituait le principal motif de consultation pour 61,9% des patients. Pour les 38,1% des autres consultants la dysfonction érectile faisait partie d’une symptomatologie multiple.
Les autres motifs de consultation révélés par cette étude sont le diabète (25%) l’hypertension artérielle (20,4%), les maladies prostatiques (20,37%), la lithiase urinaire(19,42%),les maladies neuro- psychiatriques (12,8%),l’obésité (10,8%), et l’infection urinaire (8,61%).

Niveau d’Instruction et Activité professionnelle : La dysfonction érectile se retrouve chez les patients à tous les niveaux d’instruction. Les consultants sont analphabètes (20,7%), ont un niveau d’instruction primaire (36,8%), secondaire (24,6%) ou universitaire (15%). De même les activités professionnelles de nos consultants sont diverses : cadres supérieurs (7,9%) travailleurs spécialisés (13,6%) ouvriers (27,5%) fonctionnaires (9,9%), et professions libérales (9,6%). Les patients au chômage représentent (7,6%) et les retraités (21, %).
Les catégories les plus concernées sont les ouvriers et les retraités

2 - Antécédents médicaux des patients

Comme l’indique le tableau I le diabète constituait l’antécédent médical le plus fréquent chez nos consultants (25%) soit un patient sur 4. L’ancienneté du diabète avouée par 86,7% des patients accuse une moyenne de 10,1 ± 5,3 ans avec des extrêmes de 1 à 20ans. Le type de diabète était non insulino- dépendant pour 76% des consultants et insulino- dépendant pour 13%. Le questionnaire ne mentionnait pas le type de diabète pour les 11% restants.
L’obésité a été retrouvée chez10, 8% de nos patients et était de type androïde (7,1%) gynoide (5,1%) et mixte (5,1%). La dyslipidémie était aussi présente dans les antécédents de nos consultants (7,4%).

L’hypertension Artérielle : Est la deuxième affection retrouvée chez 20,4% des patients soit plus d’un patient sur 5. A noter également une absence de renseignements pour20, 4% des consultants. L’association diabète et HTA concernait 8,6% des consultants.
Les affections cardiovasculaires autres que l’H T A concernaient 34 patients (9,9%). Elles se répartissaient en angor (4,1%), infarctus du myocarde (2%) pontage coronarien (0,6%) et accident vasculo- cérébral (3,2%).

Autres antécédents médicaux : Les antécédents d’affections broncho- pulmonaires sous la forme de broncho-pneumopathies se retrouvent chez 6,8% de nos patients. Mais 29,1% des patients n’avaient pas fourni de renseignements sur ce type d’affection.

Les affections psychiatriques : Se retrouvent dans les antécédents de 25 patients soit 7,1% sous forme d’anxiété et de dépression (6 cas). Mais plus d’un quart des patients (25,4%) n’avaient pas donné de renseignements sur ce type d’antécédents.
Les antécédents d’affections prostatiques étaient mentionnés par 135 patients soit 38,4% et 76 autres soit 21,3% n’avaient pas fourni de renseignements. L’hyperplasie bénigne de la prostate était la principale affection 115 patients (84,55%) suivie de loin par les prostatites 15 cas (11,03%) et l’adéno- carcinome de la prostate 6cas (4,41%)
Les autres antécédents médicaux étaient des affections neurologiques (20cas), des traumatismes osseux (17 dont 6 fractures du bassin) et une hernie discale (2cas).

3 - Consommation de tabac et d’alcool

Plus de 2/3 de nos consultants sont tabagiques : 27,7% sont des ex fumeurs et 42,1% des fumeurs avec une moyenne de 27,02 ± 20,74 paquets / année. Nos patients avouaient une consommation occasionnelle de boissons alcoolisées (27%) ou chronique (6,3%). Mais 6% n’avaient pas fourni de renseignements à ce sujet, et l’enquête n’avait pas permis de déterminer le chiffre moyen des années de consommation.

4 - Les Caractéristique de la dysfonction érectile

La dysfonction érectile a été de type organique (14,8%) fonctionnelle (36,8%) mixte (12,8%) et non mentionnée (35,6%). Le mode d’apparition de la dysfonction érectile a été lent (17,6%) progressif (61,6%) et brutal (16,5%). Nous ne disposons pas de renseignements pour 4,3% des autres patients. L’âge d’apparition des dysfonctions érectiles variait entre15 et 84 ans avec une moyenne de 51,72 ±15,7ans

Les circonstances aggravantes déclarées par 35,3% des patients, étaient dominées par la fatigue et le plus souvent de nature plurifactorielle comme le montre le tableau 2
L’évolution de la dysfonction érectile décrite par l’enquête concerne 78,4% des patients. Elle a été inchangée pour 35,3%, améliorée pour 6,4% et aggravée pour 36,7% des patients.

Selon le questionnaire de cette étude l’érection spontanée était présente dans 41,4% des cas, absente dans 42,2% et non mentionnée dans 16,4%. La difficulté d’obtenir une érection était de 31,7% des cas, de maintien de l’érection 20,1%, mixte 40,6%des cas et non mentionné 7,6%

5 - Les troubles sexuels

La libido était jugée par nos patients normale (38,8%), augmentée (4%) ou diminuée (38,8%). Nous ne disposons pas de renseignements à ce sujet pour 22,4% des patients.
Le questionnaire de cette étude a révélé la présence d’orgasme dans 41,5%, une absence dans 23% et un manque d’information dans35, 5% des cas.
Pour les patients de cette étude, l’éjaculation était jugée précoce pour 12,5%, normale pour 36,3%, retardée pour 14,2% et absente pour 24,2% des cas. Ce renseignement n’était pas disponible pour 12,8% des patients.
La fréquence des rapports sexuels dans cette étude n’a été rapportée que par 240 patients . On remarque une absence d’activité sexuelle hebdomadaire pour 1,9% des patients et moins de 3 rapports sexuels par semaine pour 55,6% des autres patients.

6 - Délai de consultation

Dans cette enquête, le délai moyen de consultation après l’installation des dysfonctions érectiles se situe autour de 2 ans avec un écart type de 2 ans 10 mois.

7 - Traitements reçus pour la dysfonction érectile

Les traitements reçus par nos patients pour la dysfonction érectile ont été multiples et variés comme le mentionne le tableau III
Le médicament le plus souvent prescrit a été le yohimbine (antagoniste des alpha 2- adrénorecepteurs) avec une fréquence de 27,2%. Les autres traitements étaient des multi vitamines (14,7%) des androgènes (12,7%) des psychotropes (8,5%) et une psychothérapie (8,8%)
Il faut préciser que les traitements inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 comme le Sildénafil, Vardénafil et Tadalafil ne sont disponibles en TUNISIE

Discussion

Les premiers éléments de cette enquête épidémiologique font ressortir quatre volets en relation directe avec la dysfonction érectile de l’homme (fig2)

L’âge :

D’abord la dysfonction érectile masculine se rencontre à tous les âges et schématiquement de 20 à 90 ans. Dans notre étude l’adulte jeune est concerné, un patient sur quatre avant 45 ans et une nette recrudescence au delà de 65ans, un patient sur trois se plaint de troubles sexuels. Cette première constatation contredit l’opinion publique selon laquelle l’activité sexuelle chez l’homme perd de son importance à partir de 50 ans. La réalité est que la majorité des hommes gardent une sexualité active après l’âge de 70 ans

Les troubles mictionnels

Dans cette étude 38,4% des patients se plaignent de troubles urinaires du bas –appareil (TUBA) liés le plus souvent à l’hyperplasie bénigne de la prostate TUBA/ HBP. Ceci a été confirmé par une étude publiée en 2003 selon laquelle la sexualité revêt un aspect vital pour le patient porteur d’HBP [22].
Comment expliquer alors la relation entre les troubles mictionnels et la dysfonction érectile ? une étude prospective multicentrique effectuée par 500 Urologues de libre pratique sur 8768 patients et publiée en 2005 [14]conclut à une prévalence de la dysfonction érectile de 62,1 % chez les patients porteurs de troubles mictionnels . Dans une autre étude de la « Cologne Male Surgery »
[5] effectuée auprès de 8000 hommes âgés de 30 à 80ans et porteurs de troubles urinaires du bas appareil, la prévalence des dysfonctions érectiles est plus importante, de l’ordre de 72,2%. Et dans une enquête multinationale (MSAM-7) effectuée auprès de 12815 hommes [18], l’activité sexuelle décroît inversement proportionnelle à la sévérité des troubles mictionnels.
Les deux manifestations troubles du bas –appareil urinaire et dysfonction érectile sont-elles en relation de co-morbidité ou s’agit-il de symptômes typiques de l’homme vieillissant ? Pour ceci deux hypothèses relationnelles ont été discutées

1. Relation pathogénétique TUBA/DE

Les résultats de ces études épidémiologiques effectuées à l’échelle internationale montrent qu’il existe une association significative entre TUBA et DE.
Selon une étude effectuée auprès de 4489 patients [5] et publiée en 2003, la relation pathogénétique n’est pas élucidée actuellement. Par contre on admet le postulat selon lequel il existe une association directe entre TUBA et DE chez l’homme âgé. La confirmation d’un lien de causalité nécessite certainement des études longitudinales à grande échelle. Et bien que les mécanismes sous –jacents à l’association TUBA- DE ne soient pas complètement élucidés, certains facteurs pourraient être impliqués. C’est ce qui ressort d’un remarquable travail de synthèse des données de la littérature publié par CUZIN.B [12] .
En effet l’activation des alphas 1récepteurs, la dysfonction endothéliale (diminution de la bio activité du monoxyde d’azote No), les altérations des concentrations en hormones sexuelles liées à l’âge, pourraient être impliqués. En plus les traitements médicamenteux efficaces de l’association TUBA- hypertrophie bénigne de la Prostate(HBP) incluent les antagonistes des récepteurs alpha-1 adrénergiques et les inhibiteurs de 5 alpha –réductase, deux classes de médicaments qui peuvent induire des dysfonction sexuelles . L’auteur a essayé de dégager les options thérapeutiques futures par une prise en charge cohérente de ces deux pathologies. Parmi les deux alpha-1 bloquants uroselectifs, l’alfuzosine à la dose de 10mg apparaît avoir un profil d’effets secondaires plus apte à préserver la sexualité que la tamsulosine. Les Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5(IPDE5) ont été récemment testés avec des résultats préliminaires, positifs à la fois sur les TUBA et la fonction érectile [24] [15]

2. Relation psychologique TUBA / DE

D’après une étude faite sur 1420 patients porteurs de troubles mictionnels avec prévalence de la dysfonction sexuelle, et publiée en 2004 [23] les prédicateurs de la DE seraient l’âge, la gêne, l’inconfort.

Maladies cardio-vasculaires et D.E

Dans une étude sur 374 patients avec un âge moyen de 54,4 ans ,El Sakka a démontré en 2005[13] que le pic systolique de l’artère caverneuse diminue chez les patients avec DE associée au TUBA. Ce qui permet d’affirmer que la DE est la manifestation clinique d’une maladie vasculaire qui affecte la circulation pénienne tout comme l’angine de poitrine est la manifestation typique des troubles vasculaires qui affecte la circulation coronarienne. D’où la conclusion du cardiologue MONTORSI P [19]que la DE et la maladie coronarienne infra clinique sont deux différents aspects de la même maladie dans une relation temporaire prévisible (DE d’abord puis MC).La DE serait-elle un marqueur précoce de la maladie coronarienne infra clinique ?

Dans une étude faite sur 2495 patients avec une moyenne d’âge de 46,2ans et porteur d’une DE modérée ou sévère suivis sur 10ans, PONHOLZER A [21] a retrouvé que 65% des cas ont développé des maladies coronariennes et 43% des cas des maladies cérébro- vasculaires. L’auteur recommande en conséquence une surveillance médicale rapprochée de ces patients puisque selon l’étude, la DE devient un indicateur du risque des maladies coronariennes et cérébro- vasculaires.
Et c’est la physiologie qui explique au mieux les relations entre les maladies cardio-vasculaires et les dysfonctions érectiles. Selon BONDIL. P [1,2,3,4] l’érection est un phénomène vasculaire et les corps érectiles sont un organe vasculaire qui se comporte comme une puissante « éponge hydraulique active » contractée en flaccidité et relâchée en érection. Le rôle de l’endothélium dans la physiologie de l’érection est très important. D’abord un impact direct sur la contractilité du muscle lisse érectile ( trabéculaire et artériel) puis un impact indirect sur la trophicité des tissus et le maintien de l’équilibre volumétique des corps érectiles. Les voies de recherche actuelle se concentrent sur l’impact bénéfique sur l’endothélium de la prise chronique d’inhibiteurs de la PDE5 qui ouvre la perspective d’un traitement curatif et aussi préventif de la DE d’origine vasculaire (et peut être aussi de la maladie vasculaire)

Diabète et DE

Selon une étude effectuée auprès de 1027 patients porteur de DE [11] on retrouve 15% des malades porteurs de diabète mellitus . La DE induite par le diabète s’explique selon l’auteur par une diminution du désir sexuel, une sévérité accrue de la maladie et une diminution du taux de testostérone lié à l’obésité. La prévalence de la DE chez les diabétiques de type II est beaucoup plus élevée (43%) selon une enquête épidémiologique algérienne [17].
La prise en charge de la dysfonction érectile des diabétiques requiert une stratégie rigoureuse [9] qui comprend deux volets. Le premier consiste à dresser le bilan clinique de la D. E. qui repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique le bilan hormonal, ainsi qu’un ECG. Et le second s’occupe des modalités de traitement qui doit inclure la partenaire du patient dans ces contextes psychologique et physique et de faire participer patient et partenaire au choix du traitement. Il faut d’abord agir sur les causes et les facteurs de risque : équilibre du diabète, d’une éventuelle hypertension artérielle, réduction de l’excès de poids, suppression de tabac et d’alcool. Cette étape sera suivie de la prescription d’un IPDE 5 qui permettra de recouvrir des érections suffisantes pour une activité sexuelle satisfaisante pour 50 à 60 % des diabétiques (BUVAT .J)
L’échec du traitement aux IPDE5 ouvre la voie à d’autres options, telles que les auto- injections intra caverneuses, les pompes à vide pénienne s, et en dernier recours les prothèses péniennes.[6,7,8].

Conclusion

Cette enquête épidémiologique prospective et multicentrique nous a permis dans un premier temps de dresser le profil d’une population masculine qui vient consulter pour des troubles de l’érection en milieu urologique. Elle a aussi décrit les caractéristiques de cette affection, souvent associée à d’autres pathologies qui peuvent se révéler co-responsables des troubles sexuels de l’homme.

L’âge du consultant est volontiers au delà de 55 ans. Le niveau socio- culturel et la catégorie professionnelle sont diverses. Et en dehors de tout traitement préventif, le patient risque à moyen terme la survenue de maladies vasculaires et métaboliques graves, et d’ou la nécessité de prise en charge médicale précoce et pluridisciplinaire.
En conclusion, les troubles sexuels masculins, annoncent l’homme vieillissant. Ils constituent « la pointe de l’iceberg » de maladies sévères (vasculaires, coronariennes, cérebro- vasculaires et diabète). Ils sont l’indicateur de l’état de santé et de la qualité de vie.
Les troubles sexuels masculins qui interpellent l’urologue, constituent un véritable problème de santé publique, qui requiert souvent la collaboration d’autres spécialistes comme l’endocrinologue, le cardiologue, le sexologue, le gynécologue, le psychiatre et le sociologue.

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Figure 1 : L’ÂGE

Figure 1 : L'age

 

Figure 2 : DYSFONCTION ERECTILE ET CO- MORBIDITE

Figure 2 : DE et Comobidite

Tableau 1: ANTECEDENTS MEDICAUX

Tableau 1 : Antécédents médicaux

Tableau II : FACTEURS D’AGGRAVATIONS DE LA DE selon les patients

Tableau 2 - Facteurs d'aggravations de la DE

Tableau III: TRAITEMENT REÇUS POUR LA DE

Tableau 3 : Traitement reçus pour la DE