CONGRES ESSM 2021

JP GRAZIANA

Cette session chirurgicale a permis de faire le point sur la prise en charge chirurgicale des possibilités de remplacement de verge en cas d’amputation quel que soit la cause avec d’une part la phalloplastie (le gold standard mais insuffisamment diffusé et à risque de morbidité) par Rados DJINOVIC (center for genito-uretral reconstructive surgery à Belgrade en Serbie), et d’autre part une revue sur les quelques cas de transplantation de pénis par Omidreza SEDIGH (Molinette University Hospital à Turin en Italie). Et pour terminer, Daniar OSMANOV (Department of urology  University Hospital à KIEL en Allemagne) a exposé un certain nombre de risques ou traumatismes lors de la pose d’un implant pénien gonflable.

 

La phalloplastie apparait être actuellement le seul remplacement réaliste du pénis après amputation totale de la verge. Les photos de pénis reconstruit confirment l’intérêt de cette chirurgie pour son résultat esthétique et fonctionnel sur le plan mictionnel avec urétroplastie, mais également sur le plan sexuel avec la pose systématique d’un implant pénien en général gonflable. L’exposé a permis de voir les différentes étapes de reconstruction et de pose d’implant fixé à la base du pubis. Ce type de chirurgie nécessite d’être réalisée dans des centres experts, car la morbidité existe dans les publications de chirurgiens experts :

• Nécrose (partielle ou totale) du lambeau de phalloplastie
• Risque de thrombose des vaisseaux artériels (il s’agit d’une microchirurgie), voire thrombose artère fémorale
• Fistule urétrale ou sténose urétrale, voire déhiscence
• Infection, déplacement, protrusion ou érosion de l’implant prothétique

Le résultat est le plus réaliste et fonctionnel mais cela reste une chirurgie d’expert qui se réalise étape par étape, et reste complexe et risqué

 

 

Une autre présentation curieuse et intéressante sur la greffe de pénis a fait le point sur les différents aspects de ce remplacement de verge. Il s’agit d’une chirurgie encore expérimentale, mais à ce jour 5 patients déclarés ont bénéficié de ce type de greffe. Le premier patient était en 2006 en Chine, mais le greffon a dû être retiré à 2 semaines. 2 autres patients greffés en Afrique du sud dont 1 en 2014 et 1 en 2017. 2 autres patients ont bénéficié de la transplantation aux USA, un en 2016 et le dernier patient greffé et publié était en 2018. Cette Publication de l’équipe du Johns HOPKINS a décrit une technique de transplantation (photos ci jointes)

 

Il s’agit d’une microchirurgie pour le raccord des veines dorsales (superficielle et profonde) de la verge, de l’artère dorsale, des fibres nerveuses dorsales essentiellement pour la sensibilité orgasmique du gland, l’urètre, les corps caverneux et leur artère centrale.

De plus la prise en charge nécessite une équipe multidisciplinaire : urologue, psychologue, cardiologue, chirurgien plasticien, médecin interniste et infectiologue pour le traitement immunosuppresseur antirejet.

Les candidats à ce type de chirurgie pourraient être les patients suite à une amputation totale du pénis pour cancer, suite à une amputation traumatique, suite à des complications de chirurgie antérieure (nécrose post circoncision…), voire encore théoriquement un patient transsexuel de femme vers homme. La reconstruction du pénis a pour objectif de permettre d’uriner comment avant debout, de permettre une fonction sexuelle et avoir un bon résultat esthétique. Or les autres techniques de reconstruction comme la phalloplastie n’obtient pas souvent la satisfaction du patient sur le plan esthétique, ni concernant la sensibilité du phallus reconstruit.

Alors pourquoi pas une transplantation de pénis, très séduisante technique mais qui n’est pas sans soulever de nombreuses interrogations

• Le pénis n’est pas un greffon invisible comme les autres, avec risque éthique majeur, aucune loi et doute sur une mutilation d’un homme décédé
• Donneur avec un greffon en concordance avec le poids et taille du receveur, donneur avec une artère dorsale saine de bon calibre essentiel pour l’efficacité de la greffe (risque en cas de tabagisme, diabète…)
• Le risque de rejet et la lourdeur du traitement immunosuppresseur avec augmentation du risque infectieux, de cancer, de trouble érectile
• Le risque psychologique majeur aussi bien pour le patient que pour la partenaire, car cette greffe concerne un organe qui se voit, se touche et est physiquement et psychiquement utile à la sexualité de couple.

Cette chirurgie esthétiquement séduisante est totalement expérimentale, avec des risques physiques, fonctionnels et psychiques encore inconnus. Avant de l’envisager dans un centre expert de la chirurgie reconstructive génito-urinaire, il faudra définir et choisir le bon patient avec la bonne partenaire dans une approche multidisciplinaire médicale, psychologique, éthique.

 

Pour terminer cette session, il a été abordé par un spécialiste expert de la pose d’implant pénien (hôpital universitaire de Kiel en Allemagne), les risques traumatiques lors de la pose d’une prothèse pénienne.

Il est rappelé que la pose d’un implant pénien dans une phalloplastie avait des complications type fistule cutanée ou érosion dans 10 % des cas, infection dans 33% des cas et des pannes mécaniques de fonctionnement dans 17% des cas.

Il a été montré 2 cas de nécrose glandulaire de diagnostic et d’évolution très différente après la pose d’un implant pénien pour dysfonction érectile :

• Nécrose d’origine veineuse avec un gland bleuté et sombre mais se recolorant à la pression du gland. Récupération spontanée au bout de quelques jours

• Par contre nécrose noire d’origine artérielle, nécessitant malheureusement au plus vite l’ablation de l’implant, voire une amputation du gland avant reconstruction secondairement complexe et risquée.

Les facteurs de risques de ce type de nécrose avec perte du gland peuvent être en préopératoire un tabagisme, un diabète mal équilibré, un patient avec pathologie vasculaire multiple, un ATCD de radiothérapie pelvienne. Les facteurs de risque peropératoire peuvent être une circoncision associée, un pansement avec un bandage trop serré, une plaie distale de l’urètre, une chirurgie associée de correction de courbure de verge avec dissection des bandelettes vasculonerveuses.
Ensuite, le Dr Osmanov nous a montré les risques lors du placement du réservoir dans l’espace sous- péritonéal de retzius sans contre incision : réservoir dans la vessie, une hernie et réservoir sous cutané, réservoir avec plaie digestive, réservoir compressif veineux et œdème d’un membre inférieur, voire un saignement per opératoire par plaie des vaisseaux iliaques externes. Pour éviter ce type de traumatisme, il est préférable de poser le réservoir vessie vidée et par une contre incision en en sus pubien plus haut située, voire en intrapéritonéal notamment en cas d’ATCD de cystectomie, de prostatectomie robot assistée ou laparoscopique.

Sera abordé également les risques de rétention urinaire dans presque 5% des cas après la pose d’un implant pénien en raison d’une sténose de l’anastomose du col vésical post-prostatectomie, une vessie neurologique ou hypo contractile, un adénome prostatique. La prudence en cas de dysurie ou troubles mictionnels existant, est de réaliser une cystoscopie avant la pose d’un implant et de traiter d’abord la mauvaise vidange vésicale.

Il peut exister un risque de plaie urétrale distale à rechercher systématiquement par injection de sérum dans les corps caverneux dilatés, mais se méfier également de ce risque en cas de modeling sur implant gonflé ou en cas de fibrose distale de maladie de Lapeyronie.

De même, il est recommandé de ne pas poser d’implant pénien en cas de foyer infectieux même chronique chez un patient (dans n’importe quelle partie du corps) et surtout en cas d’infection urinaire ou génitale, d’infection cutanée ou plaie cutanée génitale récente. Classiquement, une douleur persistance à la pointe des cylindres sous le gland doit faire craindre une infection et une possible érosion secondaire, ce qui peut imposer une ablation de l’implant.

La conclusion de ce listing de complications traumatiques après pose d’un implant pénien gonflable est :

• En cas de doute de plaie, infection, de nécrose : ne pas hésiter à retirer l’implant
• Se rappeler que l’implant est utilisé par l’homme en moyenne 10 à 15 mn par semaine
• Un doute en per opératoire de plaie notamment, doit faire différer à un autre jour la pose de l’implant
• Se rappeler qu’une infection sévère ou d’installation rapide ne se traite pas facilement par simple méthode de sauvetage et lavage des corps caverneux
• Faire une cystoscopie en préopératoire en cas de troubles mictionnels, voire en peropératoire en cas de doute de plaie urétrale
• L’implant pénien crée une réaction locale inflammatoire au début de la cicatrisation qui peut devenir un sanctuaire pour les bactéries circulantes (en cas d’infection chronique corporelle ou cutanée) et exerce une pression sur l’urètre s’il reste gonflé en post-opératoire.

 

Dans un autre symposium d’industriel sponsorisé par COLOPLAST (le samedi 20/02/21), le même auteur le Dr Daniar Osmanov a rapporté quelques données en lien avec le registre européen PROPER de 11 centres experts européens poseur d’implant pénien.

Le faible taux d’infection des implants est peut-être trop optimiste dans la vraie vie, car toutes les publications qui en fait état proviennent de centre expert souvent habitués à ce type de chirurgie, alors que 75% des implants posés en Europe sont réalisés par des urologues qui en posent moins de 4 par an.

L’épidémiologie de la pose d’implant pénien actuelle est intéressante en termes de photographie :

• 80% des implants mondiaux sont posés au US
• Age moyen de pose d’un implant chez l’homme avec DE organique est 64 ans
• Le diabète et le cancer de prostate représentent près de la moitié des indications de pose d’implant pénien.
• La taille des implants posés a tendance à augmenter en longueur depuis ces 10 dernières années, sauf pour les patients porteurs d’une maladie de Lapeyronie et après prostatectomie qui ont le plus souvent un raccourcissement de verge.
• La pose du réservoir se fait par contre incision par sécurité dans 32 % des cas lors d’un ATCD de chirurgie prostatique ou pelvienne et dans 18% des autres cas, soit au final dans 50 % des cas
• La voie d’abord est péno-scrotale dans 2/3 des cas et infra-pubienne dans 1/3 des cas.

L’analyse actuelle du registre européen PROSPER montre que :

• Satisfaction chez 92% des patients
• Mais 10% n’utilise pas leur implant car insatisfaction du résultat, perte de la partenaire, altération de la santé ou état général
• Les 2 plaintes majeures sont : perte de longueur du pénis, des difficultés à utiliser ou problèmes de pompe
• Les facteurs prédictifs d’insatisfaction relevés : dépression sévère, petite verge après maladie de Lapeyronie ou post-chirurgie prostatique, les problèmes chirurgicaux de pose.
• MAIS pourtant la pose d’un implant améliore les scores de dépression

 

Même si la maladie de Lapeyronie peut être responsable d’un raccourcissement de verge, la pose d’un implant pénien reste recommandée en cas :

• Dysfonction érectile (DE) associée résistante aux traitements médicamenteux notamment aux injections intra caverneuses
• DE associée chez patient âgé (> 60 ans), diabétique, ou après prostatectomie
• Lapeyronie avec étranglement de la verge ou défaut de rigidité distale de la verge ne répondant pas aux traitements médicamenteux

Il faut savoir parler rapidement de l’intérêt possible d’un implant pénien chez les patients présentant une maladie de Lapeyronie avec raccourcissement de verge et défaut de rigidité distale.

 

Plusieurs études rapportent une perte de longueur de pénis après prostatectomie, même pour 15% des patients opérés avec préservation des bandelettes nerveuses qui normalement limite ce phénomène en théorie.

Du coup, une publication de l’équipe d’uro-andrologie de Florence en Italie rapporte une série de prostatectomies avec pose d’un implant pénien dans le même temps. Leur conclusion est l’absence de dysfonction érectile ressentie avec reprise d’une activité sexuelle rapide, du coup une amélioration de qualité de vie par rapport aux patients sans pose d’implant pénien simultanément. La morbidité de ces 2 chirurgies simultanées est identique à la prostatectomie seule.