Analyse par Carol Burte, Cannes, France.
D’après l’article de Kaplan, A. L., Lenis, A. T., Shah, A., Rajfer, J. and Hu, J. C. (2015), Testosterone Replacement Therapy in Men with Prostate Cancer: A Time-Varying Analysis. Journal of Sexual Medicine, 12: 374–380. doi: 10.1111/jsm.12768
Résumé d’article
L’utilisation de la testostérone chez les hommes ayant un cancer de la prostate est controversée en raison de la progression des cancers androgéno-dépendants. Bien que les données actuelles suggèrent que ce traitement est peut être sans danger dans cette indication, aucune étude n’a été faite sur la relation dose/effet.
Les auteurs ont réalisé des analyses longitudinales pour déterminer si la durée du traitement est associée avec de moins bons résultats. En utilisant les données épidémiologiques, de la surveillance et les résultats finaux des données médicales, ils ont identifié 149 354 hommes diagnostiqués pour un cancer de la prostate de 1991 à 2007. La population de sujets traités a été stratifiée en fonction de la durée du traitement. Les méthodes de pondération ont été utilisées pour ajuster les différences entre les groupes. Un modèle statistique Cox a été construit pour évaluer les résultats du traitement par testostérone injectable.
Critères principaux de jugement : l’augmentation de la mortalité globale, de la mortalité due spécifiquement au cancer et le recours au blocage androgénique.
Résultats : les hommes traités par la testostérone, sans tenir compte de la durée, n’ont pas plus de mortalité globale ou spécifique au cancer de la prostate (p < 0.002). Les auteurs n’ont trouvé aucune différence quant au recours au blocage androgénique chez les patients ayant été traités 30 jours ou moins, les patients l’ayant pris de 31 à 60 jours et ceux qui n’ont pas eu d’hormones (p = 0,06). Cependant, les hommes utilisant le traitement à long terme ont eu moins souvent besoin d’un blocage androgénique (p=0,04).
Conclusion : L’androgénothérapie après un diagnostic de cancer de la prostate n’augmente pas la mortalité ou le recours au blocage androgénique. En utilisant des analyses statistiques, les auteurs démontrent que la durée plus longue de traitement n’est pas associée à une surmortalité ou une augmentation du recours au blocage androgénique.
Analyse
Ce travail est une étude rétrospective de cohorte réalisée sur des patients ayant été diagnostiqués pour un cancer de la prostate. Le recours au traitement androgénique de substitution est de plus en plus fréquent chez les hommes ayant un hypogonadisme tardif. Il a été démontré que ce traitement améliorait certains risques cardio-vasculaires comme le périmètre abdominal chez les obèses et l’hémoglobine glyquée chez les diabétiques. Ces patients améliorent leur masse musculaire, leur densité osseuse, leur humeur et leurs performances sexuelles. Chez les hommes âgés, le traitement améliore les symptômes dépressifs et la qualité de vie liée à la santé.
L’utilisation de ce traitement chez les hommes avec un antécédent de cancer de prostate est controversée. Comme ce cancer est androgénodépendant, l’administration de testostérone était considérée jusqu’ il y a peu de temps comme dangereux. L’incidence du cancer de la prostate et l’hypogonadisme augmentant avec l’âge, le profil de sécurité dans cette population est particulièrement important à connaître. Les données émergeantes indiquent que l’androgénothérapie est peut être sans danger chez les hommes ayant un antécédent de cancer de la prostate, bien que l’on manque de connaissances à ce sujet.
De petites séries ont été publiées montant l’absence d’aggravation de la pathologie prostatique sous testostérone (ré augmentation du PSA) : une étude sur 13 patients en surveillance active donne le même résultat (Morgentaler et al., 2011), mais il y a peu de littérature sur ce sujet. En utilisant la surveillance, l’épidémiologie et les résultats des données de l’assurance maladie, les auteurs avaient préalablement établi que l’utilisation de l’androgénothérapie chez les hommes ayant un antécédent de cancer de prostate, n’augmentait pas la mortalité globale, la mortalité liée au cancer ou le recours au blocage androgénique, utilisé dans le seul cas de récidive biochimique. Pour mieux délimiter la relation entre l’androgénothérapie et l’évolution de la maladie, ils se sont demandé si l’augmentation du temps d’exposition au traitement aggravait la mortalité globale ou l’évolution du cancer.
Matériel et méthodes
Origine des données : L’approbation du Comité de révision Institutionnelle de l’Université de Californie a été obtenue pour le protocole de cette étude. Ont été utilisées les données de l’assurance maladie qui regroupent à peu près 97% de tous les cancers diagnostiqués aux États Unis.
Cohorte étudiée : 348 372 hommes âgés de 65 ans ou plus avec un diagnostic de cancer de la prostate entre 1991 et 2007 ont été identifiés. 149354 hommes avec un cancer de prostate pour lesquels des données pré et post diagnostic de cancer de la prostate ont été sélectionnés. Cette cohorte a été divisée entre ceux qui recevaient une androgénothérapie (N = 1181) et ceux qui ne recevaient pas ce traitement (N = 148173). Grâce aux codes de nomenclature, le mode d’administration de l’androgénothérapie a été identifié chez les hommes traités, par voie injectable ou per cutané. Pour évaluer l’effet de la durée d’exposition au traitement, ces patients ont été stratifiés selon la durée du traitement : moins de 30 jours (N = 652), de 31 à 60 jours (N = 166) et plus de 60 jours (N = 363), et répartis dans des groupes respectivement nommés : traitement de court terme, moyen terme et long terme.
Résultats recherchés : Les auteurs se sont intéressés à la mortalité globale, la mortalité spécifique au cancer et le recours au blocage androgénique en fonction de la durée du traitement androgénique.
Analyse : Un modèle de Cox a été utilisé. P < 0.05 était considéré statistiquement significatif.
Résultats : Après ajustement en fonction de la démographie, du dossier médical, du grade de cancer et du traitement initial du cancer, les groupes étaient comparables.
Dans chacun de ces 3 groupes, il n’y a pas eu d’augmentation de la mortalité globale par rapport aux hommes non traités (intervalle de confiance de 0,73 – 0,63 et 0,6 et p < 0.01). De même, il n’y a pas eu d’augmentation de la mortalité spécifique au cancer (IC de 0,59-0,26-0,3 et p < 0.002. Les traitements à court et moyen terme n’étaient pas associés à une augmentation du recours au blocage androgénique, tandis que les patients traités au long cours étaient moins susceptibles de recevoir ce traitement (IC 0,7 et p = 0,04).
Discussion
Les auteurs ont montré de manière statistiquement significative qu’augmenter la durée de l’androgénothérapie n’augmente pas la mortalité globale et spécifique au cancer. En fait, il y a même une réduction de la mortalité qui peut suggérer un effet protecteur de la testostérone.
Ils mettent également en évidence une absence d’augmentation des évènements cardio-vasculaires, alors que le risque cardio vasculaire lié aux androgènes est très discuté actuellement
Par ailleurs, il est important de souligner que dans cette étude une durée moyenne ou longue de traitement androgénique n’augmente pas le recours à la privation androgénique. Pour les hommes traités depuis plus de 60 jours, on a même trouvé une diminution statistiquement significative du risque de recours à la privation hormonale. Un suivi médian de 6 ans dans cette cohorte est peut-être trop court pour détecter les différences de mortalité relatives au cancer mais c’est suffisant pour détecter la récidive biologique.
Cette étude n’est pas sans limites : d’abord le type de traitement reçu n’a pas été analysé, les formes topiques n’étant très utilisées que dans la dernière partie de cette période d’étude. La mortalité spécifique ou générale pour une période de 5 ans de suivi est faible pour le cancer de la prostate, c’est pourquoi les auteurs ont utilisé le recours au blocage androgénique comme approximation. Enfin ils n’ont pas évalué la testostérone avant traitement et l’utilisation de la testostérone avant le diagnostic de cancer de la prostate.
Bien que l’impact de la testostérone sur le risque de cancer de la prostate soit inconnu, plusieurs études rétrospectives et prospectives ont échoué à mettre en évidence une association entre androgénothérapie et risque de cancer de la prostate.
Conclusion des auteurs : pendant un temps médian de 6 ans de suivi, l’androgénothérapie n’augmente pas la mortalité ou le recours au blocage androgénique ; un suivi prudent est cependant recommandé jusqu’à ce que nous ayons des résultats à long terme.
Commentaire personnel
Par notre pratique clinique, nous savons que l’administration de testostérone à un homme en hypogonadisme tardif améliore de nombreux paramètres de sa qualité de vie (asthénie, humeur, sexualité…). Les hommes ayant été diagnostiqués pour un cancer de la prostate peuvent être également en hypogonadisme. Depuis quelques années, nous commençons à leur prescrire de la testostérone avec une surveillance rapprochée. Mais ce traitement a toujours fait peur, qu’il y ait cancer ou pas : peur depuis longtemps qu’il ne favorise le développement d’un cancer de la prostate, ou sa récidive, plus récemment peur d’une augmentation éventuelle des risques cardio-vasculaires, créant ainsi des polémiques relayées par les médias. En tant que praticiens de médecine sexuelle, nous devons poser cette prescription en expliquant à nos patients les données actuelles des connaissances à ce sujet. Ce type d’étude a pour avantage de donner des résultats statistiquement significatifs pouvant étayer notre prescription. Des études prospectives de long cours seraient sans doute nécessaires pour approfondir nos connaissances dans ce domaine.
Bibliographie
Morgentaler A. Testosterone and prostate cancer: What are the risks for middle-aged men? Urol Clin North Am 2011;38:119–24.